Obsesif Kompülsif Bozukluk nedir?

Obsesif Kompülsif Bozukluk (OKB) kişide belirgin düzeyde sıkıntı oluşturan ve günlük yaşamını olumsuz biçimde etkileyen; tekrarlayıcı, yoğun obsesyon ve kompülsiyonlarla kendisini gösteren bir rahatsızlıktır. Günlük yaşamda “takıntı” kelimesi hem obsesyon hem de kompülsiyon için kullanılmakla beraber bunlar birbirinden farklı kavramlardır. Obsesyonlar istenmeyen, tekrarlı ve ısrarcı bir biçimde akla gelen düşünce, dürtü ya da görsel imajlar biçiminde olabilir ve kişide yoğun rahatsızlık hissi ve kaygıya neden olur. Kompülsiyonlar ise çoğu zaman obsesyonlara yanıt olarak ortaya çıkan, tekrarlayıcı davranış ve ritüeller (el yıkama, eşyaları belli bir düzende tutma, tekrar tekrar kontrol etme vb.) ya da zihinsel eylemlerdir (sayma, belirli kelimeleri sessiz biçimde tekrar etme, kaçınma vb).

Obsesif Kompülsif Bozuklukta başlangıç yaşı nedir?

OKB’li olguların %50-80’i belirtilerinin 18 yaşından önce başladığını bildirmektedir. OKB her yaş döneminde, örneğin 3-5 yaşlarındaki çocuklarda bile görülebilir. Bununla birlikte OKB başlangıcının iki farklı dönemde yoğunlaştığını görmekteyiz: İlki 7 ile 12 yaşlar arasında ve ikincisi ise erken erişkin dönemdir (ortalama 21 yaş). Çocukluk başlangıçlı OKB erkeklerde, genç erişkinlikte başlayanlar ise kadınlarda biraz daha sık görülür.

Çocuklarda OKB belirtilerinin başlangıcı ani ya da sinsi olabilir; kaygı, huzursuzluk, üzüntü, agresyon ve bazen öfke patlamalarına neden olabilir. Başlangıç yaşı küçüldükçe tik ya da tik benzeri hislerle birliktelik (örneğin elini yağlı hissetme ve o histen kurtuluncaya kadar yıkama, pantolonunun düştüğünü hissedip devamlı çekiştirme gibi) artmaktadır. Çocuklar erişkinler gibi belirtilerini “mantıksız” ya da “aşırı” olarak değerlendiremeyebilir. Ayrıca obsesyon olmadan kompülsiyon çocuklarda daha fazla gözlenir.

Obsesif Kompülsif Bozukluğun belirtileri nelerdir?

OKB’de obsesyon ve kompülsiyonlar çocuğun yaşına göre ve zaman içinde değişkenlik gösterebilir. Örneğin OKB’li küçük bir çocukta bir yabancının anne ve babasına zarar vereceğiyle ilgili tekrarlayıcı düşünceler (obsesyon) ortaya çıkabilir. Bu düşünce zihnine geldikçe rahatlamak için kapılardan tekrar tekrar girip çıkmaya, anne ve babası yattıktan sonra evdeki kapı ve pencerelerin kilitli olup olmadığını kontrol etmeye ve odasındaki dolapların içine bakmaya başlayabilir. Bu kontroller çocuğu kısa süreli rahatlatsa da bunları yapmazsa ailesine zarar geleceği düşünceleri giderek artış gösterir.

OKB’li daha büyük bir çocuk ya da ergen, mikroplar ya da bozuk gıdalar nedeniyle hastalanacağından aşırı korkmaya (obsesyon) başlayabilir. Rahatsız edici duygularla baş edebilmek için bazı kompülsiyonlar (el yıkama ve kontrol etme) geliştirir. Giderek obsesyon ve kompülsiyon otomatikleşir ve genç “aşırı olduğunu” düşünse ya da “mantıklı bulmasa da” el yıkama ve kontrol etmeyi bırakırsa kötü bir şey olacağı korkusuyla bu davranışlara devam eder.

Çocuk ve ergenlerde görülen en sık obsesyon ve kompülsiyonlar aşağıda yer almaktadır:

OBSESYONLAR KOMPÜLSİYONLAR
Aşağıdakiler nedeniyle kirlenme, hasta olma, yaralanma:

· Kir ya da mikroplar

· Beden sıvıları (kusma, tükürük, idrar, kaka vb)

· Çevresel kirleticiler (radyasyon, toksik atıklar, asbest vb.)

· Sinekler, hayvanlar

· Yapışkan maddeler, kalıntılar

· Ev eşyaları ve cansız nesneler

Kontrol etme ve tekrarlama (aşırı miktarda ya da belli bir kurala göre) ya da kaçınma

· Beden bölümlerini (eller vb.) ya da eşyaları temizleme ya da kontrol etme

· Duş ve banyo rutinleri

· Aşırı tuvalet kâğıdı kullanma

· Yıkama-temizleme sırası bozulunca tüm işleme baştan başlama

· Kirli ya da mikroplu olduğunu düşünerek insanlara, hayvanlara ve nesnelere dokunmaktan kaçınma

Yaralanma, şiddet, agresyon ve doğal afetler

· Kendilerine ya da başkalarına zarar vermeyle ilgili tekrarlayıcı, kaygılı düşünce ve imajlar (ör: pencere kenarındayken, kesici bir alete yakınken vb.)

· Agresif dürtülerini kontrol edememe korkusu

· Bazı ritüelleri yapmazsa sevdiklerine kötü bir şey olacağı ve bundan sorumlu olacağından korkma

Kontrol etme ya da kaçınma

· Kapı, kilit, ocak ve pencereleri kontrol etme

· Kendilerine ya da başkalarına zarar verip vermediklerini kontrol etme

· Kötü bir şeyin olmadığını/ olmayacağını doğrulamaya çalışma

· Kendilerine ya da başkalarına zararı engellemek için önlem alma

· Kötü bir şey olmaması için rutin aktiviteleri tekrarlama ihtiyacı

Cinsel ve dini içerikli

· “Uygunsuz” ya da “yasaklanmış” cinsel düşünce, imaj ya da dürtüler

· Günah işleme, ahlaken yanlış bir şey yapma ya da dinen kabul edilemez bir şey söyleme ya da yapmayla ilgili aşırı kaygı (ör: Allah’a ve dini figürlere küfür ettiğinden ya da hareket çektiğinden endişelenme)

Cinsel, dini ve ahlaki obsesyonlar nedeniyle kontrol ve kaçınma

· Yanlış bir şey yapmadığından emin olmaya çalışma

· Bazı kişi, nesne, yer ve eylemlerden kaçınma

· Olumsuz sonuçları engellemek için bazı aktiviteleri tekrarlama

· “Kötü” düşünceleri engellemek ya da dengelemek için “iyi” düşünceler oluşturmaya çalışma

· Sessizce sayma, bazı ifadeleri ya da duaları tekrarlama

Simetri ve düzenle ilgili aşırı zihinsel uğraş

· Eşyaların simetrik, düzenli ve dengeli olması ihtiyacı

· Eşyaların “mükemmel” ya da “olması gerektiği gibi” olması ihtiyacı

Tekrarlama, düzenleme, belli şekilde yerleştirme

· Simetrik olana kadar tekrar tekrar düzeltme

· Sayma (yer karolarını, kitaplıktaki kitapları, duvardaki çivileri hatta plajdaki kumları)

· Masaüstündeki kalemleri, kağıtları vb. kitaplıktaki kitapları düzeltme

· Sağ tarafa dokundu ise sola da dokunma ihtiyacı

Toplama ve biriktirme

· Gelecekte ihtiyaç duyulabileceğine inanarak önemsiz nesne ve eşyaları atamama

· Neyi atacağına karar verememek

Toplama ya da biriktirme

· Eski kağıtlar, notlar, boş şişe, ambalaj kâğıdı vb. nesneleri çekmece, çanta ya da odasında biriktirmek

· Sokaklardan çöp, atık ve gereksiz nesneleri toplamak

Genel olarak OKB tanısı için bu belirtilerin kişide belirgin rahatsızlık hissi oluşturması, uzun zaman alması (genellikle 1 saatten fazla) ya da günlük yaşantısını bozacak düzeyde olmalıdır.

Çocuk ve ergenlerde OKB ne sıklıkta görülür?

OKB çocuk ve ergenlerde %1-3 oranında bildirilmektedir. Olguların üçte biriyle yarısında belirtiler ergenlikten önce başlar (Alveranga ve ark. 2012). Çocuk ve ergenler suçluluk ve utanç gibi duygularla belirtilerini sıklıkla saklamaya çalışırlar. Bu nedenle ilk başvuru ve tanı genellikle belirtilerin başlangıcından yıllar sonra olmaktadır (ör: Amerika’da ortalama 2.5 yıl).

OKB’nin nedenleri nelerdir?

Araştırmalar tutarlı biçimde OKB’li bireylerde frontal korteksin bazı bölgeleri, bazal gangliyonlar ve talamusta bazı yapısal ve işlevsel farklılıklar olduğunu bildirmektedir (Nazeer ve ark. 2020). Frontal korteksin, beynin daha derin bölgeleriyle (talamus ve bazal ganglionlar gibi) iletişimindeki bir farklılığın OKB belirtileriyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Beynin bu bölgeleri motor hareket, alışkanlık oluşturma ve ödülle ilgili işlevleri düzenler. OKB’li bireylerde bu yapılar arasındaki (kortiko-striata-talamo-kortikal) yolun OKB’si olmayan bireylere göre daha aktif olduğu ve OKB’nin bilişsel davranışçı terapi (BDT) ya da Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI) ile tedavisinin bu aktiviteyi azalttığı gösterilmiştir (van der Straten ve ark. 2017).

Genetik, gebelik ve doğum sonrası bazı durumlar, tik bozuklukları ve streptokok gibi bazı enfeksiyonlar OKB riskini artırmaktadır. OKB’de ailesel yatkınlık çok önemlidir. Genel olarak OKB’i bireylerin 1. derece yakınlarında OKB sıklığı normal topluma göre 2 kat artmıştır. Ancak çocuklukta başlayan olgularda bu oran 10 kat fazladır (APA 2022). Genetik çalışmalar OKB’de %45 ile %65 arasında kalıtımın rol oynadığını göstermektedir. Özellikle belirtilerin erken başladığı olguların akrabalarında OKB, Tourette Bozukluğu, eşik altı OKB belirtileri ve tikler çok daha sık görülmektedir. Çevresel faktörlerden; gebelikte aşırı kilo alma, uzamış doğum, erken doğum, sarılık, travmatik beyin yaralanması, erken gebelikte çeşitli maddelerle (alkol, kokain, hormon ve uyarıcılar) temasın, aşırı koruyucu kollayıcı anne-babalığın ve katı kuralların OKB riskini arttırdığı bildirilmiştir. Ayrıca küçük bir grup hastada streptokoklar ve bazı başka enfeksiyon etkenlerinin belirtilerin başlangıcında önemli olduğu bildirilmiştir.

OKB’de tanı nasıl konulur?

Başvuru nedeni takıntılar olmasa da psikiyatrik muayeneye gelen her çocuk OKB açısından değerlendirilmelidir. Belirtiler bazen saçma, utanç verici ve ya huzursuz edici geldiğinden ilk görüşmede dile getirmek çocuk için zorlayıcı olabilir. Bazı çocuk ve ergenler muayeneye gelmek istemeyebilir, gelse de anne babasının bunlardan bahsetmemesini isteyebilir. Bazen de ebeveynler öfke ve davranış problemlerini ön planda değerlendirebilir ve takıntıların farkında olmayabilirler. Bu nedenlerle çocuğun ve anne-babanın doldurduğu bazı ölçekler (ör: Çocuk Anksiyete Depresyon Ölçeği) riskli olguları tespit etmede faydalı olacaktır. OKB şüphesi olan olgularda kapsamlı bir klinik görüşme ile farklı ortamlardaki (ev, okul, sosyal yaşam) obsesyon, kompülsiyon ve duyusal fenomenler değerlendirilmelidir.

OKB’li bireylerde obsesyon ve kompülsiyonlar farklı şiddette ve çoğu zaman da birden fazla bulunabilir. OKB’nin klinik görünümünü ve şiddetini değerlendirmede Türkiye’de de standardizasyonu yapılmış olan Yale-Brown Obsesyon ve Kompülsiyon Ölçeği gibi standart araçlar kullanılabilir (Yücelen ve ark. 2006).

Farklı durumda OKB’yi çağrıştıran belirtiler görülebileceği için ayırıcı tanı çok önemlidir. Normal gelişen çocuklarda bazı dönemlerde rahatlamak ve güvende hissetmek için tekrarlayıcı, törensel davranışlar (uyku ve yemek rutinleri gibi) görülebilir. Bunlar genelde 7-8 yaşlarında azalır ve çocukta rahatsızlık hissi oluşturmaz. Günlük işlevselliği bozmayan, eşik altı takıntı ve batıl inançlar da OKB olarak değerlendirilmemelidir. Ayrıca tıbbi bir hastalık durumunda ortaya çıkan kompülsif davranışlar (ör: COVID döneminde çok sık görülen günlük işlevselliği etkilemeyen korunma ve temizlik uygulamaları); fobi, yeme bozukluğu, depresyon, hipokondriasis, beden dismorfik bozukluk gibi durumlarda ortaya çıkan takıntılı düşünceler (ör: tekrarlayıcı depresif ya da kilo almayla ilgili düşünceler); şizofreni ve paranoid bozukluktaki tekrarlayıcı düşünce ve davranışlar; otizm spektrum bozukluğu ve bilişsel gelişim geriliğinde görülen stereotipik davranışlar ve tik bozukluklarında görülen kompleks tikler OKB ile ayırıcı tanıda değerlendirilmesi gereken klinik durumlardır.

OKB en sık hangi bozukluklarla birlikte görülür?

Çocuk ve ergenlerde OKB sıklıkla diğer psikiyatrik durumlarla bir arada görülür. Çalışmalarda özellikle kliniğe başvuran olguların %80’inde OKB dışında eş rahatsızlıklar tespit edilmektedir (Langley ve ark. 2010). Bunlardan en sık görülenleri anksiyete bozuklukları (ayrılma kaygısı bozukluğu, sosyal fobi, yaygın anksiyete bozukluğu, fobiler vb.), dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, karşı gelme bozukluğu, tik bozuklukları, trikotilomani, duygudurum bozuklukları ve yeme bozukluklarıdır. Eşlik eden tanılar; belirtilerin benzerliği nedeniyle OKB tanısını gölgeleyebileceği ve OKB’nin şiddetini, tedavisini ve klinik seyrini etkileyebileceği için dikkatle değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.

Çocuk ve ergenlerde OKB’de tedavi ilkeleri nelerdir?

Uluslararası tedavi kılavuzlarına göre (Geller ve ark. 2012):

  • Hafif OKB’de bilişsel davranışçı terapi (BDT) ilk seçenek olarak belirtilmektedir.
  • Orta derecedeki OKB’de BDT tek başına ya da ilaçla (Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörü; SSRI) birlikte uygulanabilir.
  • Ağır OKB’de ise BDT ve ilacın birlikte kullanımı önerilmektedir.

  1. Bilişsel Davranışçı Terapi

BDT çocuklarda OKB tedavisinde etkili olduğu gösterilen tek psikolojik terapidir (Rosario ve ark. 2008, Alveranga 2012). Örneğin klinik pratikte çok sık uygulanan oyun terapilerinin ve EMDR’nin çocuklarda OKB belirtilerinde etkili olduğuna yönelik yeterli bilimsel kanıt bulunmamaktadır. Bununla birlikte BDT uygularken çocukla bağ kurmak ve seanslara motivasyonunu artırmak için bazı oyunlardan faydalanılabilir. Ayrıca OKB belirtileri belirgin olarak yaşanan bir travmayla ilişkili görünüyorsa travmatik olaya yönelik EMDR uygulanabilir.

Çocuk ve ergenlerde OKB’ye yönelik BDT’de önerilen minimum seans sayısı haftada bir olmak üzere 10 seanstır (Alveranga 2012). Çeşitli çalışmalarda yapılandırılmış seansların sayısı 16’yı bulabilmektedir. BDT ’de yer alan Kademeli Alıştırma ve Yanıt Önleme (Graded Exposure and Response Prevention, ERP) tedavinin en temel yaklaşımı olup, psikoeğitim, bilişsel yeniden yapılandırma, anksiyete yönetimi ve aileye yönelik müdahaleler de yardımcı rol oynar. ERP’de çocuğun kaygıyla baş etmeye yönelik beceriler kazanarak, kademeli olarak uyaranla bir araya gelmesi, ancak kaçınma ve ritüllere yönelmemesine çalışılır. Ayrıca BDT ile çocuk gerçekten kaygılanması gereken durumlarla, OKB’nin kaygılanmasını istediği durumları ayırt etmeye başlar. Bazı olgularda ebeveynler istemeden de olsa çocuğun OKB belirtilerinin sürdürmesine katkıda bulunur. Ayrıca ebeveynler çocukların terapiye devamında ve seans dışı uygulama ve alıştırmaların (exposure) gerçekleştirilmesinde de kritik role sahip olduklarından tedavinin ekibinin önemli bir elemanıdır.

BDT çocuk ve ergenlerde %40-60 oranında etkili bulunmuştur. Bununla beraber olguların dörtte biri alıştırmalara uyum gösteremediği için tedaviyi sürdürmekte zorlanır. Eşlik eden major depresyon, dikkat eksikliği hiperaktivite, karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu gibi durumlar da BDT’ye yanıtı olumsuz etkilemekte olup bu durumlarda ilaçlar daha öncelikli tavsiye edilebilir.

  1. İlaçlı Tedavi

BDT’nin etkili olmadığı, ulaşılamadığı, OKB belirtilerinin şiddetli olduğu ve bazı eş tanıların varlığında ilaç tedavisi tercih edilmelidir. OKB’de ilk seçenek olarak önerilen ilaçlar Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleridir (SSRI). OKB için çocuk ve ergenlerde kullanımı onaylanan SSRI’lar sertralin, fluoksetin ve fluvoksamindir. OKB’de tek başına bu ilaçlarla tedavi yanıtı BDT ile elde edilen yanıta benzer (%40-60) olup yan etki profili açısından genel olarak güvenlidir.

İlk SSRI’a yanıt vermeyen olgularda başka bir SSRI’a geçmek, yine etki sağlanamıyorsa klomipramin, antipsikotik ya da BDT ile kombinasyon önerilmektedir. Tek başına ilaç tedavisi uygulandığında, belirtilerde iyileşme sağladıktan sonra en az 1 yıl süreyle ilaca devam edilmesi ve doktor kontrolünde doz azaltılarak kesilmesi önerilmektedir (Alveranga ve ark. 2012).

  1. Kombine Tedavi

Çocuk ve ergenlerde tek başına ilaç veya tek başına BDT’ye göre, ikisinin birlikte uygulanması OKB’de daha etkili bulunmuştur (Nazeer ve ark. 2020). Kombine tedavinin diğer avantajları; OKB belirtileri üzerine etkinin daha hızlı başlaması, ilaç kesiminden sonra etkinliğin daha iyi olması, tek başına ilaca göre daha erken ilaç kesiminin planlanabilmesi ve çocuğun terapide öğrendikleriyle tekrarlama dönemlerinde daha iyi baş edebilmesidir.

OKB’de ergen ve erişkin dönemde gidiş nasıldır?

OKB’de obsesyon ve kompülsiyonların içeriği, şiddeti ve seyri kişiden kişiye ve yaşla değişkenlik gösterir. Çocuklarda daha çok kendinin ve sevdiklerinin hastalanması, ölmesi, zarar görmesine yönelik; ergenlerdeyse cinsellik ve dinle ilgili obsesyon ve kompülsiyonlar daha sık görülür. Erişkinlerde olduğu gibi çocuk ve ergenler de OKB belirtilerini uzun süre gizleyebilir ve tanı gecikebilir.

Çocuk ve ergenlik döneminde tanı alan 1400 civarı OKB’li hastanın 1-16 yıl takip edildiği 18 çalışmanın verilerinin analizi %62’sinin remisyonda (düzelme) olduğunu ve hastalık süresinin kısa olmasının, düzelmeyle ilişkili olduğunu göstermiştir (Liu ve ark. 2021). Yakın tarihli bu çalışma çocukluk başlangıçlı OKB’nin önceki dönemlere göre daha olumlu bir seyir gösterdiğini ve erken tedavinin daha olumlu bir seyirle ilişkili olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte tedavi edilmediğinde pek çok olguda zaman zaman artış ve azalmalarla kronik bir seyir görülür (APA 2022). Özellikle çocukluk başlangıçlı olgularda eşlik eden tanılar (ör: DEHB, anksiyete bozuklukları, tikler) da klinik tabloyu, seyri ve işlevselliği önemli oranda etkiler.

OKB’li çocuk ve ergenlerin 9 yıl takip edildiği bir çalışmada takip dönemindeki en sık bildirilen tanılar: yaygın anksiyete bozukluğu (%25), depresif bozukluklar (%16) ve tik bozukluklarıdır (%16). Yaklaşık üçte ikisi OKB belirtilerinin çok düzeldiğini, yarısı hala tedaviye ihtiyaç duyduğunu bildirmiştir. Hastalığın süresi OKB’nin sürmesi ihtimalini artırırken belirti şiddetinin etkisi net değildir. OKB’nin yaşam kalitesi ve işlevsellik üzerine etkisi hafif-orta düzeyde saptanmıştır (Micali ve ark. 2010).

KAYNAKLAR:

  • Alvarenga PG, Mastrorosa RS, Rosário MC (2012). Obsessive compulsive disorder in children and adolescents. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions. https://iacapap.org/_Resources/Persistent/fd2176dfc2231cfdeaae738ac6af744459ec3682/F.3-OCD-072012.pdf
  • Nazeer A, Latif F, Mondal A, Azeem MW ve ark. (2020) Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: epidemiology, diagnosis and management. Transl Pediatr. 9 (Suppl 1):S76-S93.
  • van der Straten AL, Denys D, van Wingen GA. (2017) Impact of treatment on resting cerebral blood flow and metabolism in obsessive compulsive disorder: a meta-analysis. Sci Rep. 12;7:17464.
  • American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition, Text Revision. Washington: American Psychiatric Association; 2022.
  • Görmez V, Kılınçaslan A, Ebesutani C ve ark. (2017) Psychometric Properties of the Parent Version of the Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS-P) in a Clinical Sample of Turkish Children and Adolescents. Child Psychiatry Hum Dev. 48:922-933.
  • Görmez V, Kılınçaslan A, Örengul ve ark. (2017) Psychometric Properties of the Turkish version of the Revised Child Anxiety and Depression Scale – Child Version in a clinical sample. Psychiatry Clin Psychopharmacol. 27:84-92.
  • Yucelen AG, Rodopman-Arman A, Topcuoglu V ve ark. (2006). Interrater reliability and clinical efficacy of Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale in an outpatient setting. Comprehensive Psychiatry, 47, 48-53.
  • Langley AK, Lewin AB, Bergman RL, Lee JC, Piacentini J (2010). Correlates of comorbid anxiety and externalizing disorders in childhood obsessive compulsive disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry;19(8):637-45.
  • Micali N, Heyman I, Perez M ve ark. (2010) Long-term outcomes of obsessive-compulsive disorder: follow-up of 142 children and adolescents. Br J Psychiatry. 197:128-34.
  • Geller DA, March J AACAP Committee on Quality Issues (CQI) Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Psychiatry. 51:98-113.
  • Rosario MC, Alvarenga PG, de Mathis A et al (2008). Obsessive compulsive disorder in childhood. In Banaschewski T, Rohde LA (eds) Biological Child Psychiatry. Recent Trends and Developments. Basel: Karger, pp83–95.
  • Liu J, Cui Y, Yu L (2021) Long-Term Outcome of Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder: A Meta-Analysis. J Child Adolesc Psychopharmacol; 31:95-101.
Ayşe Kılınçaslan - DoktorTakvimi.com