Depresyon nedir?

Major depresif bozukluk ya da yaygın kullanılan biçimiyle “depresyon” en az iki hafta süreyle günün büyük bir bölümünde mutsuzluk, huzursuzluk, günlük aktivitelere ilgi ve istek kaybı, yorgunluk, enerjisizlik, konsantrasyon güçlüğü, uyku ve iştahta değişiklikler, yaşama isteğinin azalması gibi belirtilerin görüldüğü bir rahatsızlıktır.

Çocuk ve ergenlerde depresyon belirtileri nelerdir?

• Mutsuzluk, moral bozukluğu
• Gerginlik, huysuzluk, kolayca öfkelenme (irritabilite)
• Önceden ilgilendiği ve keyif aldığı etkinliklere (spor, resim, oyun vb.) istek duymama veya keyif almama
• Aile ve arkadaşlarıyla daha az zaman geçirme, daha fazla yalnızlığı tercih etme
• Kendine güvensizlik
• Ümitsizlik, hiçbir şeyin düzelmeyeceğini düşünme
• Her zamankinden daha az ya da aşırı yeme
• Kilo verme (küçük çocuklarda beklenen kilonun alınamaması) ya da fazla kilo alma
• Her zamankinden fazla uyuma ya da uyuyamama
• Devamlı yorgun ve enerjisiz olma
• Okul başarısında düşme
• Kendini değersiz hissetme ya da aşırı suçlama
• Konsantre olamama ya da bir şeye karar vermede güçlük yaşama
• Her zamankinden daha durgun ya da hareketli olma
• Tekrarlayan ölüm ya da intihar düşünceleri
• Kendini boşlukta hissetme ya da duyguları hissedememe
• Her zamankinden fazla ve kolay ağlama
• Okula gitmeye ya da okul dışı aktivitelere katılmaya isteğin azalması

Çocuk ve ergenlerde depresyonun klinik görünümü gelişimsel döneme göre değişkenlik gösterebilir. Örneğin:

Okul öncesi çocuklarda: genel olarak mutsuz görünme, etrafla ilgilenmeme, korku ve endişede artış, kolay ve sık öfkelenme, öncesine göre anne ya da bakım verenden ayrılmada zorluk (ör: birlikte yatmayı talep etmeye başlama), sık kâbus görme, eğlenceli oyun davranışlarında azalma, fiziksel gelişimde yavaşlama, kilo alamama, nedeni anlaşılamayan bedensel belirtiler (karın ağrısı, baş ağrısı vb.) dikkat çekebilir.

Okul dönemindeki çocuklarda huzursuzluk, engellendiğinde aşırı tepki verme, öfke patlamaları, kendiyle ilgili olumsuz düşünceler ya da ifadeler (hiçbir şeyde iyi değilim, kimse beni sevmiyor, her şey benim suçum vb.), derslere ilgide azalma, okul başarısında düşme, okula gitmek istememe, bedensel belirtiler ve bazen yaşama isteğinde azalma (keşke hiç doğmasaydım, ölsem de kurtulsam gibi sözler söyleme) gözlenebilir.

Ergenlik dönemindeki belirtiler erişkinlere daha fazla benzer ve ergenler duygu ve düşüncelerini çocuklara göre daha fazla dile getirirler. Genel olarak mutsuz, huzursuz ya da boşlukta hissetme, duyguları hissedememe, karamsarlık, yalnızlığı tercih etme, kendini suçlama, hiçbir şeyi umursamıyor gibi görünme, uyku ve iştahta değişme, erken uyanıp sonrasında uyuyamama, öncesine göre daha fazla ağlama, kendine bakımda azalma, yorgunluk, dikkat ve konsantrasyonda azalma, okul başarısında düşme, alkol madde kullanımı, evden kaçma gibi riskli davranışlar, kendine zarar verme ve ölüm ve intihara yönelme görülebilir.

Çocuk ve ergenler erişkinlerden farklı olarak depresyondayken bile olumlu olaylardan (ör: sevdiği bir oyuncağın alınması, arkadaşıyla zaman geçirmek gibi) kısa süreliğine de olsa neşelenebilirler. Bu durum özellikle duygu ve düşüncelerini sözel olarak ifade etmeyen çocuk ve ergenlerde depresyonun fark edilmesini daha da zorlaştırır.

Çocuk ve ergenlerde depresyon ne sıklıkta görülür?

Depresyon çocuk ve özellikle ergenlerde sık görülen ve gündelik yaşamı belirgin biçimde olumsuz olarak etkileyen bir hastalıktır. Herhangi bir zaman diliminde dünya üzerindeki 100 çocuk ve ergenden en az 3’ünün depresyon yaşadığı bilinmektedir (Polanczyk ve ark. 2015). Amerika’da genel toplumda son 1 yılda depresyon tanısı alan çocuk ve ergenlerin oranı %7,5 olarak bulunmuştur. Sıklıkla ilgili çalışmalar depresyon oranını okul öncesi dönemde %1, okul dönemi çocuklarda %2-3 ve ergenlerde %5-10 olarak bildirmektedir. Ergenlikten önceki dönemlerde kız ve erkelerdeki depresyon sıklığı birbirine yakınken, ergenlikten sonra kızlarda erkeklere göre 2 kat fazla görülür (Rey ve ark. 2015).

Çalışmalar her iki cinste de depresyon oranlarının yıllar içinde arttığını göstermektedir. Amerika’da son bir yılda depresyon yaşayan ergenlerin oranı 2005 yılında %8,7 iken 2014’de %11,3 olarak bildirilmiştir (Mojtabai ve ark. 2016).

Depresyonun nedenleri nelerdir?

Depresyon genetik, biyolojik, psikolojik ve çevresel pek çok faktörün karmaşık biçimde birbiriyle etkileşmesi sonucunda ortaya çıkar.

Genetik faktörler diğer gelişimsel ve psikiyatrik durumlarda olduğu gibi depresyonda da çok önemli bir rol oynar. Genetiğin %40-60 oranında etkili olduğu ve bu etkinin çocuklara göre ergenlerde daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Ebeveynlerinden bir ya da ikisinde depresyon görülen çocukların 30 yıl takip edildiği bir çalışmada, anne babada depresyon olan çocukların olmayanlara göre 3 kat fazla depresyon tanısı aldığı bulunmuştur (Weisman ve ark. 2016). Genetik yatkınlığın serotonin taşıyıcı gen, beyin yapısındaki değişiklikler, nöroendokrin, nörokimyasal, otonom sistem ve biyolojik döngüler (ör: uyku uyanıklık sistemi) üzerinden etkili olabileceği bildirilmiştir. Biyolojik faktörlerden ergenliğe girmek ve ergenlik döneminde kız cinsiyeti depresyon riskini artırmaktadır.

Psikolojik faktörlerden; güvensiz bağlanma, negatif bilişsel ya da ilişkilendirme (attribution) biçimi, zor mizaç/ negatif duygulanım, ödül çabasının azalması, kişilerarası ilişkilerde zorluk, kendini düzenleme zorluğu, kendini anlama ve mentalizasyonda yetersizlik ve öğrenilmiş çaresizliğin depresyonda rolü olduğu gösterilmiş olup psikoterapilerde genelde bu alanların desteklenmesine çalışılmaktadır.

Depresyonda sosyal ve çevresel faktörler arasında stresli ya da travmatik yaşantılar (özellikle aile içinde fiziksel, cinsel ve duygusal istismar), desteklemeyen (pasif, içe dönük ya da uyumsuz) ebeveynlik biçimleri, kronik hastalıklar, akran zorbalığı, fakirlik, gelir adaletsizliği; ırksal, etnik, cinsiyet ya da diğer alanlarda ayrımcılık yaşama ve farklı bir kültüre uyum stresi sayılabilir.

Depresyonda tanı nasıl konulur?

Depresyon tanısı için klinik pratikte kullanılan herhangi bir kan testi ya da beyin görüntüleme yöntemi yoktur. Tanı; yeterli psikiyatrik eğitim ve tecrübeye sahip bir uzman tarafından kapsamlı klinik öykü, muayene ve gerektiğinde ayırıcı tanı için bazı tıbbi testler sonucunda güncel tanı kılavuzlarına göre konulur.

Depresyon tanısı için belirtilerin, çocuğun genel kişilik özellikleri ve işlevselliğiyle uyumsuz olması gerekir. Örneğin daha önceden davranış sorunları olmadığı halde son 6 aydır inatlaşma ve karşı gelme davranışları ortaya çıkan ya da sınıfının en iyilerinden biriyken akademik başarısı düşen bir genç depresyon açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Değerlendirmede depresyon belirtileri, bunların yoğunluğu (her gün, günün büyük bölümünde), süresi (en az iki haftadır bulunması), işlevselliği ne oranda etkilediği veya çocukta ne oranda sıkıntı oluşturduğu ve başka bir madde ya da tıbbi durumla alakalı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Beck Depresyon Ölçeği ve Kendini Değerlendirme Ölçeği gibi ölçekler gençlerdeki depresyon belirtilerini ve şiddetini değerlendirmede yardımcıdır.

Depresyon belirtileriyle gelen çocuklarda aşağıdaki durumlar değerlendirilmelidir:

• Normal çocuk ve ergenlerde de görülen, günlük işlevselliği önemli derecede etkilemeyen, olumsuz yaşantılar (kayıplar, hayal kırıklıkları vb.) karşısında hissedilen mutsuzluk ve hüzün duyguları
• Depresyonu taklit eden tıbbi durumlar (ör: hipotiroidi, Cushing, Addison vb.), ilaçlar (izotretionin, kortikosteroidler ve stimülanlar) ve madde (kokain, marihuana vb.) kullanımı
• Bipolar bozukluk açısından depresyon öncesi hipomanik ya da manik dönem olup olmadığı ve ailede bipolar bozukluk tanılı bireylerin varlığı
• Psikotik belirtiler varsa şizofreni ile ayırıcı tanı
• Dikkat eksikliği hiperaktivite, karşı gelme ve davranım bozukluğu
• Uyum bozukluğu ve yas

Depresyon ve intihar

Tüm dünyada intihar gençlerde en sık ölüm nedenlerinden biridir. Yaklaşık 100 intihar girişiminden biri ölümle sonuçlanmaktadır (Rey ve ark. 2015). Toplumda 12 ile 16 yaşlar arası 6 kızdan biri ve 10 erkekten biri son altı ayda intihar düşüncelerinin olduğunu bildirirken, klinik başvurusu olanlarda bu oranlar daha da artmaktadır. İntihar davranışı bireysel ve psikososyal pek çok faktörle alakalı olmakla beraber, depresyon en önemli bireysel risk faktörüdür. Depresyon tanısı alan gençlerin %60’ının intiharı düşüncelerinin olduğu, %30’unun girişimde bulunduğu bilinmektedir. Özellikle ailede intihar varsa, genç daha önceden intihar girişiminde bulunduysa, madde kullanımı, dürtüsellik ve agresyon eşlik ediyorsa, öldürücü araçlara (ör: silah) ulaşım kolaysa ve negatif olaylar (cinsel veya fiziksel istismar, disiplin krizleri vb.) yaşanıyorsa intihar riski daha yüksektir. Depresyon belirtileri gözlenen her olguda ölüm ve intihar riski de değerlendirilmelidir.

Depresyon en sık hangi hastalıklarla birlikte görülür? Neden önemlidir?

Depresyon tanısı konulan gençlerin büyük bir kısmında (%40-70) eşzamanlı başka psikiyatrik durumlar da görülür. Bunlardan en sık görüleni anksiyete bozuklukları, davranım bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, obsesif kompülsif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu, madde kullanım bozukluğu ve özgül öğrenme bozukluğudur (Rey ve ark. 2015, Walter ve ark. 2023). Ayrıca fiziksel hastalıkları olan çocuk ve ergenlerde (epilepsi, astım, diyabet, kanser, hematolojik ya da gastro-intestinal hastalıklar vb.) yaşıtlarına göre depresyon daha sık (%11-29) görülür. Eşlik eden tanılar hissedilen rahatsızlık düzeyini ve günlük işlevselliği tek başına depresyona göre daha da olumsuz etkilerken, depresyon tedavisinin etkinliğini de azaltır. Eşlik eden durumların tedavisi kısa ve uzun vadeli iyilik hali için birçok olguda depresyon tedavisi kadar önemli olmaktadır.

Çocuk ve Ergenlerde depresyonda tedavi ilkeleri nelerdir?

Depresyonda tedavi planı oluşturulurken dikkat edilmesi gereken faktörler:

• Belirtilerin şiddeti
• Eşlik eden tıbbi ve psikiyatrik bozukluklar
• Çocuğun kendisine ve diğerlerine zarar verme riski
• Daha önceden geçirilmiş duygudurum atağı varsa seyri
• Çocuğun güçlü yanları ve olası destek sistemleri
• Çocuk, aile ve klinisyen arasındaki iş birliği düzeyi

Özellikle anne baba ya da diğer bakım verenlerde de orta/ağır düzeyde depresyon varsa çocuğun tedavisini etkileyeceği için onlar da mutlaka tedaviye yönlendirilmelidir. Ayrıca çoğu olguda okuldan bilgi almak ve iş birliği sağlamak tedaviyi olumlu etkilemektedir.

En son bilimsel uygulama kılavuzlarına göre çocuk ve ergenlerde depresyon tedavisinde etkili olduğu gösterilen yöntemler psikoterapi (bilişsel davranışçı terapi ve kişilerarası terapi), ilaçlar (seçici serotonin gerialım inhibitörleri, SSRI) ve bunların birlikte kullanılmasıdır (Walter ve ark. 2023).

Kliniğe hafif derecede depresyon belirtileriyle gelen ve intihar riski olmayan çocuklarda; psikoeğitim, eşlik eden psikiyatrik ve tıbbi durumların tedavisi (ör: DEHB, anksiyete vb.), aile ve okulda yaşanan olumsuz durumların yönetilmesi (akran zorbalığı, aile içi çatışmalar, ebeveyn depresyonu vb.) gibi destekleyici yaklaşımlar ve sürecin takibi uygundur. Bu çocukların bir kısmında belirtiler gerilerken, devam edenlerde daha ileri tedavilere ihtiyaç duyulmaktadır.

Orta derecede depresyonda ailenin tercihi ve imkânlarına göre kanıta dayalı psikoterapiler ya da ilaçlar (SSRI) seçilebilir. Ağır depresyonda ise bunların birlikte uygulanması tavsiye edilmektedir.

İlaçlar: Serotoninin beynin kaygı, korku ve stres tepkilerini düzenlemede ve bunların bilişsel işlenmesinde önemli rolü olduğu düşünülmektedir (Ressler ve Nemeroff 2000). Özellikle serotonin üzerine etkili ilaçlar (SSRI) nöronlar arasındaki alanda serotonin miktarını artırarak depresyon, kaygı ve takıntı gibi durumların tedavisinde etki gösterirler. Düşük doz başlanarak olası etkinlik ve yan etkiler takip edilerek “çocuk için en uygun doz” bulunur. İlaçlar depresyon üzerine etkilerini genellikle başladıktan 2-3 hafta sonra gösterseler de genellikle bu etki psikoterapiden daha hızlıdır. SSRI’lar bağımlılık oluşturmaz ve beyinde kalıcı hasar bırakmaz. Depresyon sık olarak tekrarlama özelliği gösterdiği için depresyon belirtileri geçtikten sonra da ilaç tedavisine doktor kontrolünde uygun süre devam etmek çok önemlidir.

Psikoterapi: Bilişsel davranışçı terapi (BDT) ve kişilerarası terapi (KAT) çocuk ve ergenlerde depresyon tedavisinde kanıta dayalı tedavilerdir. Aile terapisi, kısa süreli psikoanalitik terapi, ebeveyn-çocuk ilişki terapisi, bağlanma temelli aile terapisi, modifiye bilişsel davranışçı terapi (travma odaklı ya da ebeveyn katılımlı), egzersiz ve omega-3 kullanımı gibi yöntemler yeterince etkili bulunmamıştır (Walter ve ark. 2023). Genellikle 12-24 seans süren, yapılandırılmış biçimde uygulanan BDT ile belirti ve işlevsellikte anlamlı düzeyde iyileşme amaçlanır. Özellikle çocuk ve ergenlerde çevresindeki kişilerle ilişkileri hem depresyonun ortaya çıkışında hem de tedavisinde son derece önemlidir. Depresyonun kendisi de içe kapanma, çatışma ve birlikte zaman geçirmeye isteğinin azalması gibi belirtilerle kişilerarası ilişkilere daha da zarar verir. Ortalama 12 seans uygulanan KAT; sosyal desteği artırma, kişiler arası stresi azaltma, duyguların işlenmesini kolaylaştırma ve çocuk ya da ergen için önemli kişilerle sosyal işlevselliği artırmayı hedefleyen etkin bir yaklaşımdır. Kanıta dayalı psikoterapiler ilaçla birlikte uygulandığında tedavi etkinliğini arttığı ve ilaç kesimi sonrası tekrarlamaları azalttığı bildirilmiştir.

Depresyonda ergen ve erişkin dönemde gidiş nasıldır?

Depresyon genellikle işlevsellikte öncesine göre belirgin iniş çıkışlarla kendini gösterir. Depresif dönemlerin ortalama süresi toplumda 1-2 ay, kliniğe başvuran gençlerde ise 8 aydır. Olguların yaklaşık %10’unda belirtiler süreğen (kronik) hale gelir. Kronikleşen olgularda altta yatan kaygı, madde kullanımı ve kişilik bozuklukları daha sıktır ve tedaviyle tamamen düzelme oranları daha düşüktür.

Depresyon yüksek oranda tekrarlayıcı bir hastalıktır. Ergenlerin %20-60’ında ilk 1-2 yılda; %70’inde 5 yıldan sonra tekrarladığı gösterilmiştir. Depresyon yaşayan gençlerde olumsuz gidiş ihtimali artıran etkenler: belirtilerin şiddetli olması ve tekrarlaması, eşlik eden psikiyatrik tanılar (kaygı, madde kullanımı vb.), depresif belirtilerin tam olarak iyileşmemesi, olumsuz düşünme biçimi, aile işlevselliğinin düşük olması, stresli ya da travmatik yaşam olaylarının sürmesidir (Walter ve ark. 2023). Ergenlikten önce depresyon görülen çocukların %10-20’sinde bipolar (manik depresif) bozukluk görülmektedir. Bipolar bozukluğa dönüşme; antidepresanla ya da kendiliğinden hipomani belirtileri olan, psikotik özellikler taşıyan, aşırı uyuyan ve aile hikayesinde bipolar bozukluk olan kişilerde daha sıktır.

KAYNAKÇA:

• American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition, Text Revision.
• Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, ve ark (2015). Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Psychol Psychiatr. 56:345-365.
• Walter HJ, Abright AR, Bukstein OG ve ark. (2023) Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Major and Persistent Depressive Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 62:479-502.www.jaacap.org/action/showPdf?pii=S0890-8567%2822%2901852-4
• Wiessman MM, Wickramaratne P, Gameroff MJ ve ark. (2016) Offspring of depressed parents: 30 years later. Am J Psychiatry. 2016;1024-1032.
• Mojtabai R, Olfson M, Han B (2016) National trends in the prevalence and treatment of depression in adolescents and young adults. Pediatrics. 138:e20161878.
• Rey JM, Bella-Awusah TT, Jing L. (2015) Depression in children and adolescents. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions. https://iacapap.org/_Resources/Persistent/e7d7c9baad349c8618bdd6aa9aba849e2beb161c/E.1-Depression-2015-update.pdf
  
• Ressler KJ, Nemeroff CB. Role of serotonergic and noradrenergic systems in the pathophysiology of depression and anxiety disorders. Depress Anxiety. 2000;12(Suppl 1):2-19.