Karşı gelme bozukluğu nedir?

İnatlaşma bozukluğu ve karşıt olma/karşı gelme bozukluğu olarak da isimlendirilen karşı gelme bozukluğu (KGB) ailelerin çocuk psikiyatrisine en sık başvuru nedenlerinden biridir.  Bu çocuklar öfkeli, alıngan, en ufak bir engellenme ya da olumsuzlukta aşırı tepki veren, kötü sözler söyleyen, kurallara ve otoriteye tahammül edemeyen, kasıtlı olarak diğerlerini kızdıran ve bir kısmı kindar çocuklardır. Bu davranışları genellikle ebeveynler ya da öğretmenler gibi otorite figürlerine yönelik olmakla beraber kardeşlerine, sınıf arkadaşlarına ya da diğer çocuklara yönelik de ortaya çıkabilir. KGB neden olduğu ekonomik ve sosyal yükün yanı sıra ileride diğer psikiyatrik hastalıklara zemin hazırlaması noktasında da önem taşımaktadır (Hawes ve ark. 2023).

Karşı gelme bozukluğunun belirtileri nelerdir?

KGB üç temel alanda duygusal ve davranışsal belirtilerle kendini gösterir (APA 2022):

1. Öfkeli/çabuk kızdırılabilir duygudurum:

• Sık sık tepesi atar, kontrolsüz öfke nöbetleri yaşar.
• Alıngandır ya da başkaları tarafından kolayca kızdırılabilir.
• Sıklıkla öfkelidir ve küsüp darılır.

1. Tartışmacılık/karşı gelme davranışları:

• Erişkinlerle ya da otoriteyi temsil eden kişilerle sık sık tartışır.
• Otorite figürlerinin taleplerine ya da kurallara uymaya sıklıkla direnir ya da bunları tümden reddeder.
• Sık sık kasıtlı biçimde başkalarını kızdıracak şeyler yapar
• Hata ve uygunsuz davranışları için sık sık başkalarını suçlar.

1. Kindarlık

• Kin tutar ya da intikam almaya çalışır (son 6 ayda en az 2 kere)

Normal gelişen çocuk ve ergenlerde de zaman zaman bu tür özellikler görülebilir. Bu nedenle tanı için bu belirtilerin sıklık ve şiddetinin, çocuğun içinde bulunduğu gelişimsel döneme, yaşa ve kültüre uygunluğunun değerlendirilmesi çok önemlidir. Örneğin okul öncesi dönemdeki bir çocuğun haftada bir öfke patlaması yaşaması normal kabul edilebilir. Bununla beraber çocukların sadece %10’ununda öfke patlamaları hemen her gün görülür ve daha detaylı değerlendirilmelidir. Kindarlık dışındaki belirtilerin 5 yaşın altındaki çocuklarda hemen her gün, 5 yaş ve üzerindekilerde haftada en az bir kere gözlenmesi tanıyı düşündürür. Ayrıca tanı için yukarıdaki belirtilerden en az 4 tanesinin 6 aydan daha uzun süreyle görülmesi gerekir (APA 2022). Çocuğun sadece kardeş(ler)ine böyle davranması tanı için yeterli değildir. Duygusal ve davranışsal tepkiler genellikle yakın çevredeki erişkinlere karşıdır ve uzmanla ilk görüşmede gözlemlenmeyebilir. Bu çocuklar kendilerini çoğunlukla kızgın ya da uyumsuz olarak tanımlamazlar, her koşulda haklı olduklarını düşünerek devamlı tartışırlar ve etrafındakileri suçlarlar.

Çocukta KGB belirtileri sadece bir ortama sınırlı olabilir ve bu ortam da genellikle evdir (APA 2022). Sadece eve sınırlı olsa bile tanı ölçütlerini karşılayacak düzeydeki belirtiler çocuğun ve ailenin işlevselliğini belirgin biçimde etkiler. Çoğu zaman böyle durumlarda çocukla mücadeleden yorulmuş, ne yapacağını bilemeyen, zaman zaman sert tepkiler veren, zaman zaman da sırf çocuk sakin kalsın/sakinleşsin diye kuralları askıya alan, çocukla ilgili birbiriyle de sık sık tartışır hale gelen ve “bak yine senin yüzünden tartışıyoruz” diyerek mevcut sorunların duygusal yükünü de çocuğa yansıtan anne babalar görürüz. Maalesef anne babanın bu tutum ve davranışları çocuktaki KGB belirtilerini daha da artırmaktadır.

Bazı çocuklarda belirtiler ev dışında okul ve arkadaş çevresi gibi başka ortamlarda da gözlenebilir. Bu durumdaki çocuklarda belirtiler arkadaşlık ilişkilerini ve okula uyumu da olumsuz etkilediği için daha ağır olarak değerlendirilir (APA 2022). Bu çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğuyla (DEHB) birlikteliğini daha sık görmekteyiz.

Belirtiler hangi yaşta başlar? Ne zaman tanı konulur?

KGB’de belirtiler genellikle 8 yaşından önce başlar. En sık psikiyatrik başvuru dönemi evde ve okuldaki sorunların daha belirgin hale geldiği anasınıfı ve 1. sınıftır. KGB tanısı erken çocukluktan erişkinliğe kadar herhangi bir dönemde konulabilir.

Çocuk ve ergenlerde karşı gelme bozukluğu ne sıklıkta görülür?

KGB’nin genel toplumdaki sıklığı %3-5’dir (Hawes ve ark. 2023). Ergenlik dönemine kadar erkek çocuklarında biraz daha sık (1.6 kat) görülürken sonrasında erkek/kız oranı birbirine yaklaşır.

Karşı gelme bozukluğunun nedenleri nelerdir?

KGB genetik, ailesel ve psikososyal risk faktörlerinin birbiriyle karmaşık bir biçimde etkileşimiyle ortaya çıkan bir durumdur. KGB’de kalıtılabilirliğin %50’ler düzeyinde olduğu bildirilmiştir. Çocuğun bazı mizaç özellikleri (dürtüsellik, duygusal tepkisellik, düşük engellenme toleransı gibi) KGB gelişimi için önem taşımaktadır. Genetik faktörler KGB’nin kendisi kadar eşlik eden ya da sonradan gelişen DEHB, davranım bozukluğu ve depresyon gibi tanılarla da ilişkili görünmektedir (Aggarwal ve ark. 2022).

Doğumdan itibaren 14-16 yaşlarına kadar takip edilen çocuklarla yapılan bir çalışmada, annenin hamilelikte sigara kullanımı, anne babanın uygunsuz ebeveynlik biçimleri, çocuğun duygusal ve fiziksel istismara uğraması ve ebeveynler arasındaki şiddete şahit olması, sosyoekonomik olumsuzluklar ve ergenlikte uygunsuz akran çevresi 14-16 yaşlarında KGB belirtilerini belirgin biçimde artırmıştır (Boden ve ark. 2010). Ayrıca bakım verenle çocuk arasında güvensiz bağlanma ve anne babadaki yapısal ve psikolojik sorunlar (DEHB, KGB, depresyon, öfke kontrol sorunları) da KGB riskini artırmaktadır. Takip çalışmaları; olumsuz ebeveyn tutumlarının zor bir çocuğa yanıt olmaktan daha çok, çocuğun sorununu ortaya çıkaran önemli nedenlerden biri olduğunu göstermektedir (Smith ve ark. 2014).

Şiddetli cezalandırma, tutarsız disiplin, umursamazlık gibi bazı uygunsuz ebeveynlik biçimleri ve aile içerisinde ortak ve net kuralların olmaması da çocukta KGB davranışlarının artışında önemli görünmektedir. KGB’li çocuklarının ebeveynlerinin çocuğun davranışından daha çok kendi içsel/duygusal durumlarına göre tepki verdikleri ve kural koyma ve uygulamada tutarsız davrandıkları belirtilmiştir. Patterson (1982) ebeveyn davranışlarıyla çocukta karşı gelme/agresif davranışların gelişimi arasında özgün bir mekanizma öne sürmüştür. Buna göre ebeveyn çocuğun hafif bir karşı gelme davranışına bir yasakla yanıt vermektedir. Çocuk bu yasak karşısında olumsuz davranışını artırır. Çocuk ve ebeveynin karşılıklı tepkilerinde artış, ebeveynin süreci sonlandırmak için geri adım atıp çocuğun olumsuz davranışını pekiştirmesiyle sonlanır. Bazen de ebeveyn çocuğu durdurmak için agresyon veya fiziksel cezalandırmayla yanıt verir. Ebeveyn tutarsız davranışlarıyla o anlık çocuğu kontrol eder gibi görünse de uzun vadede çocuğun karşı gelme ve agresif davranma olasılığını artırmaktadır.

Finansal sorunlar, akran reddi ve toplum içinde şiddet de KGB ile ilgili bildirilen sosyal faktörlerdendir. Destekleyici sosyal ortamlar (akranlar tarafından kabul görme, uygun ortamlarda ortak zaman geçirme, çocuğa uygun ve tutarlı sınırlar koyan aile) KGB için koruyucu etki göstermektedir (Riley ve ark. 2016).

Karşı gelme bozukluğunda tanı nasıl konulur?

KGB’dan şüphelenilen çocuk ve ergenlerde olabildiğince farklı kaynaktan (çocuk, ebeveynler, öğretmenler, sık görüşülen akrabalar) bilgi alarak detaylı bir psikiyatrik muayene yapmak çok önemlidir. Tam bir akademik değerlendirme, gerekli olgularda zekâ ve dikkate yönelik testler olası DEHB ve öğrenme bozukluklarını değerlendirmede faydalıdır. Değiştirilebilir risk faktörleri (akran zorbalığı, aile içi ihmal ve istismar, işlevsiz hatta sorunu sürdürücü anne-babalık biçimleri, ebeveynin psikiyatrik sorunları vb.) değerlendirilmesi, uygun tedavinin planlanmasında da çok önemlidir. KGB tanısı için özgül bir tanısal kan testi ya da görüntüleme aracı yoktur. Çocuğun tutum ve davranışlarını değerlendiren ölçekler farklı ortamlardaki belirti şiddetini ortaya koyar.

KGB tanısı değerlendirilirken davranım bozukluğu, uyum bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, DEHB, depresyon, bipolar bozukluk, yıkıcı duygudurum düzenleyememe bozukluğu, aralıklı patlayıcı bozukluk, bilişsel gelişimsel bozukluğu ve dil bozuklukları gibi durumlarla ayrımı yapılmalıdır.

Erken tanı ve tedavi neden önemlidir?

KOB’li çocuklar gelişim dönemleri boyunca ebeveynler, öğretmenler, akranlar, işverenler ve romantik ilişkide oldukları kişilerle ilişkilerde yoğun çatışmalar yaşarlar. Bu problemler kişinin duygusal, sosyal, akademik ve mesleki uyumunda ciddi zorluklar oluşturur. Ayrıca bu kişiler kendileri zorlayıcı oldukları gibi çevrelerinin olumsuz tutum ve tepkilerine de daha fazla maruz kalırlar. Bu da seyri daha olumsuz hale getirir. Erken dönemde müdahale hem daha etkili olmakta hem de davranım bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu, madde kullanımı ve duygudurum bozukluğu gibi durumların gelişme riskini azaltmaktadır.

Karşı gelme bozukluğu en sık hangi bozukluklarla birlikte görülür?

KGB çocukluk döneminde en sık DEHB’yle birliktelik gösterir. KGB’li çocuklarda %50-60 oranında DEHB eşlik ederken, DEHB tanısı alan çocukların %40’ında KGB bulunur.  Diğer sık eş tanılar ise anksiyete bozuklukları, depresyon (%12) ve davranım bozukluğudur.

Karşı gelme bozukluğunda tedavi nasıldır?

Ebeveynlik becerilerini ve öğretmenler için sınıf içi yönetim becerilerini artıran davranışçı müdahaleler ile çocukla bireysel terapi farklı yaş dönemlerinde KGB belirtilerini azaltmada etkili olduğu gösterilen tedavilerdir (NICE 2017). Oyun terapisi, bireysel direktif olmayan danışmanlık, psikodinamik psikoterapi ve diyet uygulamalarının etkinliğiyle ilgili yeterli kanıt olmadığı için önerilmemektedir (Hawes ve ark. 2023).

Bunlardan ebeveynlik becerilerini destekleyici müdahaleler etkinliğine yönelik güçlü kanıtlara sahip ve birinci basamakta tavsiye edilen tedavilerdir.  Bu müdahalelerin tek tek ailelerle ya da aile gruplarıyla uygulanmasının karşı gelme ve uyumsuzluğun ön planda olduğu KGB’nin yanı sıra agresyon ve ciddi kural ihlallerinin olduğu davranım bozukluğunda da etkili olduğu gösterilmiştir (Comer ve ark. 2013).

Ebeveyn Davranış Yönetimi Eğitimi (Parent management training, EDYE) ebeveynin çocuk ya da ergenin duygusal ve davranışsal tepkilerine uygun yanıtlar vermesine odaklanır. EDYE ile ebeveynler; çocuğun öfkeli ve uyumsuz davranışlarını ortaya çıkaran koşulları önceden fark ederek, bu davranışları artıran tutum ve davranışlarını azaltarak ve zamanında, öngörülebilir ve uygun yanıtlar vererek bu davranışları kontrol etmeyi öğrenir. Sonuç olarak ebeveynlerin pozitif ebeveynlik becerilerinde (uygun disiplin, övgü, sıcaklık ve destekleyici davranışlar) artış ve negatif ebeveynlik özelliklerinde (aşırı tepkisel, hasmane, otoriter, zaman zaman fiziksel ve duygusal şiddete yönelen ya da denetimsiz ve sınırsız davranışlarda) azalma sağlanır. EDYE’nin 3-12 yaşlar arasındaki çocukların davranış problemlerini azaltmasının yanı sıra ebeveynin ruhsal iyilik halini de desteklediği (Furlong ve ark. 2012) ve takip çalışmalarında tedaviden yıllar sonra da kazanımların sürdüğü gösterilmiştir (Curtis 2017, Helander ve ark. 2023). EDYE’nin ergenlerde de etkili olduğu ve daha şiddetli belirtileri olan çocuklarda daha etkin olduğu bildirilmiştir (Hawes ve ark. 2023). EDYE’nin uzun dönemli etkili olması ve ihtiyaç duyulduğunda diğer kardeşlerin davranış sorunlarına müdahalede de kullanabilecek becerileri öğretmesi çok önemlidir.

Bilimsel çalışmalarda çocuklarda davranış problemlerine müdahalede etkili bulunan ve en sık önerilen iki program Triple P- Pozitif Anne babalık Eğitimi ve Eşsiz Yıllar Programlarıdır. Her iki program da çocuklarda davranış problemleriyle ilgili psikoeğitimin ardından, ebeveynlerin duygusal sıcaklığını, çocuk odaklı oyunları ve çocuğun istenen davranışlarını olumlu biçimde pekiştirmelerini artırarak ebeveyn-çocuk ilişkisini desteklemeyle başlar. Sonrasında ebeveynlerin çocuklarıyla ilgili gerçekçi beklentiler oluşturmaları, etkin yönergeler vermeleri, açık ve uygulanabilir kurallar koymaları ve gerektiğinde sakin, tutarlı ve şiddete dayanmayan sonuçlarla (consequence) sınır koymalarını içeren pozitif disiplin odaklı uygulamalara geçilir. Triple P- Anne babalık Eğitimi 8 haftalık bir tedavi olup programın Türkiye’deki etkililiği ve başarısı ilk olarak Dokuz Eylül Üniversitesinde yürütülen bir çalışmada kanıtlanmıştır. Sonrasında Türkiye’den pek çok çalışma Triple-P programının okul öncesi, okul dönemi ve ergen çocuklarda problemli davranışları azalttığını, anne baba tutumlarını ve ebeveynlerin ruh sağlığını olumlu biçimde etkilediğini göstermiştir (Arkan 2019, Öztürk ve ark. 2019, Özyurt ve ark. 2019, Arkan ve ark. 2020a ve 2020b). Program ailelerle, Triple P eğitimlerini tamamlayarak uygulama sertifikasını almış uzmanlar tarafından uygulanır. Triple P Programıyla ile ilgili daha detaylı bilgiye ekteki broşürden ulaşabilirsiniz.

KGB’li çocuklar okullarda da tutum ve davranışları nedeniyle sıklıkla arkadaşları tarafından reddedilir ve öğretmenlerinin katı tutumlarıyla “terbiye edilmeye” çalışılır. Bu tutumlar ve ailenin okula karşı çocuğu koruma refleksiyle uygunsuz müdahaleleri çocuktaki davranış problemlerini daha da artırır. Okul temelli davranışçı ve sosyal problem çözme müdahaleleri KGB’nin okuldaki işlevselliği bozduğu çocuklarda uygulanabilir. Dokuz yaştan büyük çocuklar ve ergenlerde ebeveyn müdahalelerinin yanı sıra bilişsel davranışçı terapi ve sosyal problem çözme becerilerine yönelik bireysel terapi önerilmektedir (NICE 2017).

Eşlik eden DEHB, depresyon ve kaygı bozukları varsa öncelikli olarak bunların tedavisiyle başlamak KGB belirtilerinde de olumlu etki sağlayabilir. Örneğin KGB’ye DEHB’nin eşlik ettiği okul dönemi çocuklarda tedaviye metilfenidat veya atomoksetinle başlanabilir. Ayrıca diğer müdahale edilebilir riskler (örn: akran zorbalığına uğrama, öğrenme güçlüğüne bağlı akademik yetersizlik, ebeveyn depresyonu ya da öfke kontrol problemi) de KGB belirtilerinin şiddetini artırdığı için tedavide öncelikli olarak ele alınmalıdır. Tek başına KGB’de ilaçla tedavi önerilmemektedir (NICE 2017). Bununla berber psikosoyal tedaviler etkili olmadığında ya da çok hızlı müdahale gerektiren durumlarda (örn: yoğun öfke nöbetleri nedeniyle okuldan atılma riski vb.) kısa süreli ve psikososyal tedaviyle birlikte kullanılabilir (NICE 2017). İlaçlı tedavide en sık kullanılan ilaçlar atipik antipsikotikler olup uzun süreli kullanımda olası metabolik yan etkileri dikkatle takip edilmelidir.

KGB’de ergen ve erişkin dönemde gidiş nasıldır?

KGB’nin ilk belirtileri genellikle okul öncesi dönem ve ilkokulun ilk yıllarında fark edilir. Geçmişinde KOB tanısı aldığını bildiren ergen ve erişkinlerin yaşam boyu herhangi bir psikiyatrik tanı alma oranı %90’dır. Olguların %30’unda (çocuklukta başlayanlarda ve erkeklerde daha sık olmak üzere) davranım bozukluğuna ilerleyebilir. Diğer bir kısmında ise ilerleyen dönemlerde depresyon ve kaygı bozuklukları gelişebilir. Karşı gelen, tartışmacı ve kindarlık belirtileri ön planda olanlarda davranım bozukluğuna dönüşüm daha sıkken, öfkeli/çabuk kızdırılabilir duygudurumu olanlar depresyon ve kaygı açısından daha yüksek risk altındadır. Daha hafif ve sınırlı alandaki belirtiler zamanla azalabilir. Ancak bu kişilerin pek çoğunda erişkinlikte de ilişkilerde (aile içi, akranlar, romantik partnerler vb.) yoğun problemler, okul performansında yetersizlik ve işyerinde yoğun stres yaşadıkları, KGB belirtilerinin devam ettiği ya da antisosyal bozukluk, dürtü kontrol bozukluğu, madde kötüye kullanımı, anksiyete ve depresyon gibi başka psikiyatrik durumlara dönüştüğü bildirilmektedir (APA 2022).

DAVRANIM BOZUKLUĞU

Davranım bozukluğu nedir?

Davranım bozukluğu (DB) da karşı gelme bozukluğu gibi erişkinlerle ve otorite figürleriyle yoğun çatışmaya neden olan davranışlarla seyreder. Bununla birlikte davranım bozukluğunda davranışsal belirtiler KGB’den çok daha ağır olup, başkalarının temel haklarına ve yaşa uygun toplumsal norm ve kurallara sürekli ve tekrarlayıcı bir biçimde saldırı söz konusudur.

Davranım bozukluğunun belirtileri nelerdir?

İnsanlara ve hayvanlara karşı saldırganlık

1. Sık sık başkalarına zorbalık yapma, tehdit etme veya gözünü korkutma
2. Sık sık kavga dövüş başlatma
3. Başkalarına ciddi fiziksel zarar verebilecek bir silah kullanma (ör: bıçak, ateşli silah sopa, taş, kırık şişe)
4. İnsanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranma
5. Hayvanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranma
6. Başkalarının gözü önünde hırsızlık yapma (ör: soygun, kapkaç, gasp, silahlı soygun)
7. Birini cinsel aktiviteye zorlama

Mülkün tahrip edilmesi

8. Ciddi hasar verme amacıyla ve bilerek yangın çıkarma
9. Bilerek başkalarının mallarına zarar verme (araba camı kırma, okul malına zarar verme vb.)

Dolandırıcılık veya hırsızlık

10. Başkasının evine, binasına ya da arabasına zorla girme
11. Bir şey elde etmek, çıkar sağlamak ya da yükümlülük ya da maddi zarardan kaçmak için sık sık yalan söyleme
12. Başkaları görmeden belli bir değeri olan eşyaları çalma (mağazalardan aşırarak, sahtecilik, düzenbazlık vb.)

Ciddi kural ihlalleri

13. Ailenin yasaklamasına rağmen 13 yaşından önce başlayarak, sık sık geceleri dışarıda geçirme
14. Anne babasıyla ya da onların yerini tutan kişilerin evinde yaşarken evden kaçma
15. On üç yaşından önce başlayan sık sık okuldan kaçma

Davranım bozukluğu tanısı için yukarıdaki belirtilerden en az bir tanesinin son altı aydır bulunması şartıyla, en az üçünün son bir yıldır görülmesi ve belirtilerin genel işlevselliği (sosyal, okul, iş) önemli düzeyde olumsuz etkilemesi gerekmektedir.

Belirtiler yalan söyleme, okuldan kaçma, izinsiz karanlıkta dışarıda kalma gibi daha hafiften; başkaları görmeden mağazadan eşya aşırma ya da kasıtlı olarak kamu malına zarar verme gibi orta dereceye ve cinsel ilişkiye zorlama, silah kullanma ve fiziksel olarak acımasız davranmaya kadar ağır düzeyde olabilir. Bu çocukların bir kısmında suçluluk ya da pişmanlık hissetmeme, duygusuzluk-empatisizlik, performansıyla ilgili aldırmazlık ve olumsuz sonuçla karşılaşınca başkalarını suçlama ya da duygusal sığlık/yetersizlik olabilir.

Davranım bozukluğu belirtileri ne zaman başlar?

DB belirtileri okul öncesi dönemde bile başlayabilir ancak en sık başlangıç dönemi orta çocukluktan orta ergenliğe kadar olan dönemdir. Belirtilerden herhangi biri 10 yaşından önce başlamışsa çocukluk başlangıçlı tip, 10 yaşından sonra başlamışsa ergenlik başlangıçlı tip olarak değerlendirilir.

Çocukluk başlangıçlı tipte olgular genellikle akran ilişkilerinde belirgin zorluk yaşayan ve daha önceden KGB tanısını karşılayan erkek çocuklardır (APA 2022). Bu tipte insanlara yönelik saldırgan davranışlar daha sıktır ve pek çoğunda eşlik eden DEHB ve diğer nörogelişimsel bozukluklar bulunur. Ergenlikte başlayanlarda bazen uygunsuz davranışları birlikte gerçekleştirseler de arkadaş ilişkileri nispeten daha iyidir. On altı yaştan sonra başlangıç nadirdir.

Çocuk ve ergenlerde davranım bozukluğu ne sıklıkta görülür?

Çocuk ve ergenlerde davranım bozukluğunun sıklığı çeşitli çalışmalarda %2-10 (ortalama %4) olarak bildirilmektedir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada 6-12 yaş arasındaki çocuklarda %4,4 olarak bulunmuştur (Gül ve ark. 2010). Genellikle sıklık 15-16 yaşına kadar artış gösterirken sonrasında sabit hale gelir. Genelde erkeklerde 2-3 kat daha sıktır. Davranım bozukluğu erkeklerde daha çok kavga etme, çalma, eşyaya zarar verme, okul disiplin sorunlarıyla kendini gösterirken; kadınlarda yalan söyleme, okuldan ya da evden kaçma ve para karşılığı cinsellik daha sıktır.

Davranım bozukluğunun nedenleri nelerdir?

Davranım bozukluğunda bireysel (çocuğa ait), ailesel ve yakın çevreye ait risk faktörlerinin birkaçının bir araya gelerek etkileşmesi sonucu ortaya çıkar. Tek başına bireysel risk faktörleri bozukluğun ortaya çıkışı için yeterli görünmemektedir. Pozitif bir rol modele sahip olma (aile dışından da olabilir), şefkatli ebeveynlik, kendini yatıştırarak duygularını regüle edebilme, davranış sorunlarına erken müdahale ve yeterli ebeveynlik koruyucu faktörler olarak bildirilmiştir (Mohan ve ark. 2023).

Bireysel risk faktörleri:

Genetik faktörler DB’da %40-70 arasında etkili bulunmuştur (Ditte ve ark. 2019).  Bununla birlikte çalışmalar genetik faktörlerin çevresel faktörlerle bir araya geldiğinde daha etkili olduğunu (ör: MAO A genotipi + çocuğa kötü muamele; ergenlikte davranım bozukluğu ve erişkinlikte antisosyal kişilik bozukluğu tanısı alma ve saldırı nedeniyle hüküm giyme, Caspi 2002) bildirmektedir. Doğum komplikasyonları, minör fiziksel anomaliler, anne karnında sigaraya maruz kalma, bazı mizaç özellikleri, sözel becerilerde yetersizlik, düşük sözel IQ ve yürütücü işlevlerde yetersizlik (DEHB, bellek ve IQ puanlarından bağımsız olarak) diğer bireysel risk faktörleridir.

Ailesel risk faktörleri:

Bu çocukların ebeveynlerinde davranım bozukluğu, DEHB, alkol madde bağımlılığı, depresyon, bipolar bozukluk ve antisosyal kişilik bozukluğu daha sık bildirilmektedir. Ayrıca ciddi fakirlik, ebeveynle çocuk arasında bağlanma sorunları, disiplin ve ebeveynlikle ilgili yetersizlikler, anne babanın evlilik çatışmalarına ve ev içi şiddete şahit olma, fiziksel şiddet ve cinsel tacize uğrama gibi durumlar da davranım bozukluğunun ortaya çıkışında önemli faktörlerdir. Ciddi fakirliğin özellikle çocuklukta başlayan tipte, evlilikle ilgili ciddi problemler olduğunda ve ebeveynlik becerilerinde yetersizlik durumunda riski artırdığı bildirilmiştir.

Davranım bozukluğu olan çocukların anne babalarının genellikle kuralları uygulama konusunda daha tutarsız davrandıkları; açık olmayan ve belirsiz komutlar verdikleri, çocuğun davranışına göre değil de kendi duygudurumlarına göre tepki verdikleri, çocuklarının nerde ve kimlerle olduklarını daha az denetledikleri ve çocuklarının olumlu sosyal davranışlarına daha az tepki verdikleri görülmüştür (Scott 2012). KGB bölümünde bahsedilen ebeveyn davranışıyla çocuktaki problemli davranışın şiddetlenmesi mekanizmasının davranım bozukluğu olan çocuklarda da geçerli olduğu bildirilmiştir (Patterson 1982). Eleştirel, cezalandırıcı ve zorlayıcı ebeveynlik biçimlerinin de DB’de etkili olduğu bildirilmektedir.

Sosyal risk faktörleri:

Erken yaşlarda kurumda bakım görme, bakım verenlerin sık değişmesi, akran reddi ve zorbalık, suça yönelik akranlarla yakınlık, şiddetin yoğun olduğu ve düşük gelirli bölgede büyümek ve göç gibi durumlar da riski artıran sosyal durumlardır.

Davranım bozukluğunda tanı nasıl konulur?

DB belirtileri olan çocuk ve ergenler psikiyatrik değerlendirmeye genellikle gelmek istemezler, direnirler ve çoğunlukla da zorla getirilirler. Bunda olumsuz davranışlarının gündeme gelebileceğiyle ilgili rahatsızlığın yanı sıra ebeveynlerin zaman zaman onları “psikiyatriste götürmek” ya da “akıl hastanesine kapatmak” gibi tehditlerinin de rolü olabilir. Görüşmeye getirildiklerinde konuşmayabilirler, yalan söyleyebilirler ya da uzmanı ve ebeveynleri kışkırtıcı bir dil kullanabilirler. Görüşmede olabildiğince sakin kalmak, güven ilişkisi kurmaya çalışmak, onun yaşadığı zorluklarla ilgili yardım etmek için orada bulunduğunuzu bildirmek ve farklı kaynaklardan bilgi almak çok önemlidir.

Davranım bozukluğu olan bireylerde istirahat kalp atım sayısında düşüklük, deri iletkenliğinde azalma, duygu düzenleme ve işlemeyle ilgili beyin bölgelerinde farklılıklar gibi bazı biyolojik özellikler tespit edilmekle beraber bunlar tanı koydurucu değildir. Tanı için belirtilerin şiddeti, gelişim düzeyine, yaşa ve kültüre uygunluğu ve işlevselliği etkileme derecesi belirlenmelidir (APA 2022). KGB, DEHB, uyum bozukluğu, depresyon, bipolar bozukluk ve aralıklı patlayıcı bozukluk gibi durumlarla ayırıcı tanı yapılmalıdır. Tedavi planlaması için de önemli olduğu için sık görülen eş tanılar mutlaka değerlendirilmelidir.

Davranım bozukluğu en sık hangi bozukluklarla birlikte görülür?

DB’li çocuk ve ergenlerde DEHB, KGB, özgül öğrenme bozukluğu, anksiyete bozukluğu, depresyon, alkol, madde ve sigara kullanımı, kendine zarar verme ve intihar düşünceleri sık görülür. DEHB tanılı çocukların üçte biri DB tanısı alırken, DB tanılı çocuk ve ergenlerin %16-20’sinde DEHB görülür.

Davranım bozukluğunda tedavi nasıldır?

Psikososyal tedaviler: Ebeveyn davranış yönetimi eğitimi, multisitemik terapi, bireysel psikoterapi ve toplum temelli psikoterapiler DB’de bilimsel kanıtları olan tedavilerdir (Mohan ve ark. 2023).

Ebeveyn davranış yönetimi eğitimiyle (EDYE) ebeveynle çocuk arasında olumlu bir ilişki kurmak, olumlu davranışı uygun biçimde ödüllendirerek tutarlı bir disiplin sağlamak ve çocuklarda olumlu sosyal davranışları pekiştirmeye yönelik stratejiler öğretilir. Multisistemik terapi çocuk, aile ve okul sistemleri içerisinde aile dinamiklerini, akademik işlevselliği ve çocuğun davranışlarını geliştirmeyi amaçlar. Bireysel terapiyle öfke yönetiminin, kişiler arası çatışmayı azaltmak için problem çözme becerilerinin ve toplumdaki olumsuz etkilere karşı çıkabilmek için girişkenlik becerilerinin geliştirilmesini hedeflenir. Tedaviye yönelik okul ve yataklı servis temelli müdahalelerle davranış problemlerini azaltmak için yapılandırılmış bir program sağlar.

İlaçlı tedavi: Eşlik eden DEHB için metilfenidat, atomoksetin ya da uzun etkili guanfasin; depresyon için antidepresanlar ve öfke, duygudurum düzensizliği ile bipolar bozukluk için duygudurum düzenleyiciler ve antipsikotikler kullanılabilir. DB’li olgularda ilaç uyumu çoğu zaman iyi olmadığından dikkatle takip edilmelidir.

Davranım bozukluğunda erişkin dönemde gidiş nasıldır?

Belirtileri sekiz yaşından önce başlayan çocukların yaklaşık yarısında erişkin dönemde de ciddi davranış sorunları görünürken, ergenlik döneminde başlayanların %85’inde yirmili yaşlarda bu davranışlar önemli ölçüde azalır (Scott 2012). Erken yaşta başlama dışında olumsuz gidişle ilgili diğer faktörler: belirtilerin sık, şiddetli ve çeşitli olması; çocukta DEHB varlığı ve IQ’nun düşük olması; ebeveynlerde suç işleme ve alkol bağımlılığı, katı ve tutarsız ebeveynlik; yüksek düzeyde eleştiren, düşük düzeyde sıcaklık, katılım ve denetim gösteren ebeveynler; fakir bir çevrede düşük gelirli aileye sahip olmak ve etkin olmayan okul sistemidir. DEHB’nin uygun biçimde tedavisi, öğrenme zorluklarına yardıma yönelik uygun okul desteklerinin sağlaması, yüksek sözel zekâ ve pozitif ebeveynlik daha iyi gidişle ilişkili bulunmuştur (Mohan ve ark. 2023).

Davranım bozukluğu tanısı alan çocuk ve ergenlerde erişkin dönemde suç işleme, antisosyal kişilik bozukluğu, alkol ve madde kullanım bozukluğu, depresyon ve anksiyete bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu, kendine zarar verme ve tamamlanmış intihar daha sık görülür. Ayrıca bu kişilerde okul başarısızlığı, erken dönemde okuldan ayrılma, işsizlik ve daha düşük gelirli işte çalışma, az sayıda ya da antisosyal özellikli arkadaşlara sahip olma, akrabalarla düşük düzeyde ilişki, eş, partner ya da çocuklarına şiddet uygulama riski de daha yüksektir.

REFERANSLAR:

Hawes DJ, Gardner F, Dadds MR ve ark. (2023) Oppositional defiant disorder. Nat Rev Dis Primers. 22;9:31.

American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington: American Psychiatric Association; 2022.

Aggarwal A, Marwaha R. Oppositional Defiant Disorder. [Updated 2022]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557443/

Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ (2010) Risk factors for conduct disorder and oppositional/defiant disorder: evidence from a New Zealand birth cohort. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 49, 1125-1133.

Smith JD, Dishion TJ, Shaw DS ve ark. (2014) Coercive family process and early-onset conduct problems from age 2 to school entry. Dev Psychopathol. 26(4 pt 1):917-932.

Patterson GR (1982). Coercive Family Process: Eugene, OR: Castalia.

Riley M, Ahmed S, Locke A. Common Questions About Oppositional Defiant Disorder. Am Fam Physician. 2016 1;93:586-91. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2016/0401/p586.html

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2017). Antisocial Behaviour and Conduct Disorders in Children and Young People: Recognition and Management. Clinical guideline.

Comer JS, Chow C, Chan PT ve ark. (2013) Psychosocial treatment efficacy for disruptive behavior problems in very young children: a meta-analytic examination. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 52:26-36.

Furlong M, McGilloway S, Bywater T ve ark (2012). Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;(2):CD008225.

Curtis DF, Elkins SR, Areizaga M ve ark. (2015). Oppositional Defiant Disorder. In Kapalka, G. M., Disruptive Disorders and Behaviors: A Concise Guide to Psychological, Pharmacological and Integrative Treatments (pp. 99-119). New York: Routledge.

Helander M, Enebrink P, Hellner C, Ahlen J (2023) Parent Management Training Combined with Group-CBT Compared to Parent Management Training Only for Oppositional Defiant Disorder Symptoms: 2-Year Follow-Up of a Randomized Controlled Trial. Child Psychiatry Hum Dev. 54:1112-1126.

*Arkan B (2019). Olumlu Annebabalık Eğitimi Programı’nın (Positive Parenting ProgramTriple P) Ailenin Ruh Sağlığına Etkisi. Bursa Uludağ Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 32, 43-61.

*3-6 yaş arası çocuğu olan 74 ebeveyn ile yapılan araştırmada Grup Triple P uygulamasının anne-baba tutumlarını, ebeveynlerin ruh sağlığı düzeyini değiştirmede etkili olduğu, çocukların problemli davranışlarını azalttığı saptanmıştır.

*Öztürk Y, Özyurt G, Akay PA (2019). The Effects of the Triple P- Positive Parenting Programme on Parenting, Family Functioning and Symptoms of AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. A Randomized Controlled Trial. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology. 4, 665-673.

*Türkiye’de dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı almış 7-12 yaş arası 48 çocuğun ailelerinin dahil olduğu randomize kontrollü çalışma sonucu Triple P uygulamasının DEHB belirtileri, işlevselliği, hastalık şiddeti ile davranışsal ve duygusal sorunlar üzerinde istatistiksel olarak anlamlı etkisi olduğu gösterilmiştir.

*Özyurt G, Gencer Ö, Öztürk Y, Özbek A (2019) Is Triple P Effective in Childhood Anxiety Disorder? A Randomized Controlled Stud. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 29, 570-578.

*Anksiyete bozukluğu tanısı almış 8-12 yaş arasındaki 74 çocuğun annesinin katılımıyla randomize kontrollü olarak gerçekleştirilen çalışmada Grup Triple P uygulamasını takiben çocukların genel kaygı düzeylerinde anlamlı düşüş saptanmıştır.

*Arkan B, Güvenir T, Ralph A Day J (2020a) The Efficacy and Acceptability of the Triple P: Positive Parenting Program with Turkish Parents. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing 1-9.

*Davranış problemi olan ergen çocukların aileleri ile yapılan ve 76 ebeveynin dahil olduğu randomize kontrollü araştırmada, Grup Ergen Triple P programına katılımın ebeveyn ruh sağlığının iyileştirilmesi, ergenlerin sorunlu davranışlarının azalması ve ergenler ile ebeveynleri arasındaki sorunların azalmasında etkili olduğu gösterilmiştir.

*Arkan B, Vural AP, Eray Ş, Eren E (2020b). The Efficiency of the Triple P Program for Parents of Children with Type-1 Diabetes. Journal of Pediatric Research 7(4), 349-357.

*Tip 1 diyabet tanısı almış 3-12 yaş arası çocuğu olan 32 ebeveyn ile yapılan çalışmada Grup Triple P programının ebeveynlerin ruh sağlığını, ebeveyn tutumlarını ve çocuklarının problemli davranışlarını olumlu yönde etkilediği, ebeveyn-çocuk çatışmasını azalttığı gösterilmiştir.

Gül N, Tiryaki A, Çengel Kültür SE ve ark. (2010) Prevelance of attention deficit hyperactivity disorder and comorbid distruptive behavior disorders among school age children in Trabzon. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 20:50-56.

Ditte Demontis, Aggressotype Consortium, PGC ADHD Working Group, iPSYCH-Broad Consortium (2019). Identification of Genetic Risk Factors For Conduct Disorder/Oppositional Defiant Disorder In The Context of ADHD, European Neuropsychopharmacology, Volume 29, Supplement 3,2019, S734.

Caspi A, McClay J, Moffitt T ve ark. (2002). Evidence that the cycle of violence in maltreated children depends on genotype. Science, 297:851-854.

Scott S. Conduct disorders. Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2012.

Mohan L, Yilanli M, Ray S (2023) Conduct Disorder. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470238/