Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) nedir?
DEHB; temel belirtileri aşırı hareketlilik, dikkat eksikliği/dağınıklığı ve dürtüsel davranışlar olan; çocukta aile, okul ve sosyal alanlarda sorunlara yol açan klinik bir durumdur.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun farklı tipleri var mıdır?
DEHB genel olarak üç biçimde görünür. Bunlar:
- Dikkatsizliğin ön planda olduğu tip: Temel sorun dikkatin odaklanması, sürdürülmesi ve unutkanlık ile ilgilidir.
- Hiperaktivite ve dürtüselliğin ön planda olduğu tip: Temel sorun dürtüsel davranışlar (düşünmeden harekete geçme) ve aşırı hareketliliktir.
- Birleşik tip: Her üç alanda da (dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik) sorun mevcuttur.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu neden olur?
DEHB’de ailesel yatkınlık çok önemlidir. Yapılan çalışmalarda genetik geçiş farklı çalışmalarda %60-90’lar düzeyinde tespit edilmiştir. Bunun anlamı DEHB’nin en az boy uzunluğu kadar genetik faktörlerle ilişkili bir durum olduğudur. Son çalışmalar tek bir genden ziyade, düşük etkili birçok genin çevresel faktörlerle karmaşık bir biçimde etkileşerek DEHB’ye neden olduğunu göstermektedir (Faraone ve Larsson 2018).
Şimdiye kadar çocukta DEHB riskini artıran çevresel faktörler; düşük doğum ağırlığı, erken doğum, hamilelikte annenin sigara ve alkol kullanımı, hamilelikte bazı tarım ilaçlarıyla temas ve çocukta aşırı düzeyde kurşuna maruz kalma olarak tespit edilmiştir. Ayrıca şiddetli anne yoksunluğu ve erken kurum bakımının da DEHB benzeri belirtilerle ilişkili olduğu bildirilmiştir.
Dikkat eksikliği belirtileri nelerdir?
Dikkat eksikliği daha çok çocuk okula başladıktan sonra fark edilir. Bununla birlikte okul öncesi dönemde oyunlardan ve faaliyetlerden çabuk sıkılma, konuşulduğunda dinlememe, sıralı komutları anlamama ya da takip edememe gibi problemler görülebilir.
Okul döneminde en sık belirtiler; ödev ve diğer aktivitelerde detaylara dikkat etmeme, dikkatsizlik nedeniyle hatalar yapma, konuşulduğunda dinlememe, görevlerini bitirememe, zihinsel çaba gerektiren işlerden hoşlanmama, eşyalarını kaybetme, çevresel uyaranlardan aşırı etkilenme, günlük işlerde unutkan olma ve bunları organize edememedir.
Erişkinlerde ise sınırlı zamanda yapılması gereken işleri yetiştirememe, dikkat gerektiren işlerden (kitap okuma, iş toplantıları vb.) kaçınma, yapması gereken işleri erteleme ve başlayamama, zaman yönetimini yapamama, aynı anda çok fazla işe girişerek sonuçlandıramama, iş, aile ve sosyal hayatlarını sürekli olarak yakınlarının (anne-eş gibi) organize etmesine ihtiyaç duymadır.
Hiperaktivite nedir? Belirtileri nelerdir?
Hiperaktivite, çocuğun gelişimsel dönemine uygun olmayan (aynı cinsiyetteki yaşıtlarından daha fazla), kaotik ve amaçsız bir hareketliliktir. Bu durum okul gibi kurallı ortamlarda da devam eder.
Hiperaktif çocuğun eli ayağı kıpır kıpırdır, oturması gereken yerlerde oturamaz, koşuşturup durur ve bazen bir yerlere tırmanır. Ayrıca bu çocuklar sakince oynayamaz ya da boş zaman etkinliklerine katılamazlar. Çok konuşurlar ve devamlı hareket ederler.
Ergen ve erişkinlerde koşuşturup durma azalsa da bunun yerine hareketsiz kalmaları gereken ortamlarda huzursuz ve gergin olabilirler.
Dürtüsellik nedir? Belirtileri nelerdir?
Dürtüsellik; düşünmeden harekete geçme ya da olumsuz sonuçlar doğurabileceğini bilmesine rağmen davranışlarını kontrol edememe ve erteleyememeye olarak tanımlanır. Özellikle küçük yaşlardaki çocuklar daha dürtüsel davranabilirler. Ancak yaşla beraber bu davranışlar azalır. Bu yüzden çocuğun davranışları aynı cinsiyetteki yaşıtlarıyla kıyaslandığında daha fazla dürtüsellik taşıyıp taşımadığı değerlendirilmelidir.
Genel olarak soru tamamlanmadan cevabını yapıştırma, sırasını bekleyememe ve başkalarının sözünü kesme dürtüsel davranışlar olarak değerlendirilir. Bunların yanında dürtüselliğin farklı yaşlarda farklı görünümleri olabilir:
Okul öncesi dönemde diğer çocukların oyuncaklarını ellinden çekip alma, yolu üzerindeki çocukları itme, arkadaşlarına vurma, yolda anne babanın elini bırakıp gitme gibi davranışlar dikkat çekebilir. Bu çocuklar dürtüsel bu davranışlar nedeniyle kazalara daha sık maruz kalabilir.
Okul döneminde derste izin almadan ortaya konuşma, konu ile alakasız espriler yapma, soru bitmeden cevabını yapıştırma, fiziksel kavgalara girme ve kendi istediği olmadığında oyunu bırakıp gitme gibi davranışlar gözlenebilir.Ergenlik döneminde ek olarak sigaraya başlama, alkol-madde kullanımı, istenmeyen gebelikler, dikkatsiz araba kullanma ve kazalar, fevri davranış ve yorumlar sebebiyle arkadaş kaybetme görülebilir.
Erişkinlikte ise duyguların hızlı değişmesi, birden patlama, yeterince düşünmeden iş ve evlilikle ilgili kararlar alma, aşırı ve düşüncesizce harcamalar yapma, çocuklara sabır gösterememe, trafikte riskli davranışlarda bulunma ve fiziksel şiddet gösterme gibi belirtiler olabilir.
DEHB’li bireylerin kişilik özellikleri nelerdir?
- Birebir ilişkide daha iyidirler fakat grup içerisinde daha fazla zorluk yaşarlar.
- Yaptıkları şeylerin sonucunu anında, tutarlı ve açık bir şekilde görmedikleri ya da uygun gözetimin olmadığı ortamlarda daha fazla sıkıntı yaşarlar.
- İstekli başlarlar fakat ilgilerini çabuk kaybederler.
- Başarısız olduklarında aşırı öfke gösterebilirler, çabuk kırılıp, kendilerine güvenlerini kaybedebilirler.
- Zaman duyarlılıkları azalmıştır; bir işi belli sürede bitecek şekilde planlama, başlama, sürdürme ve bitirmede zorlanırlar, “anı yaşarlar”, geçmişten ders alma ya da geleceği öngörüp önlem almada sıkıntı yaşarlar.
- Duygularında ani değişmeler görülebilir ve yoğun öfke patlamaları diğer kişilerle ilişkilerini bozabilir.
- Performansları değişkendir, daha fazla kendi işlerini kurmayı tercih ederler.
Ayrıca:
- Enerjiktirler
- Yeniliklere açık ve girişken olurlar
- Sıcakkanlı ve sempatiktirler
- Hoşgörülüdürler
- Esnektirler
- İyi bir espri yeteneğine sahiptirler
- Risk alabilirler
- İnsanlara kolayca güvenebilirler
- Genellikle hayvanlarla iyi anlaşırlar
DEHB sıklığı nedir? Belirtiler hangi yaşlarda fark edilir? Cinsiyetler arası fark var mıdır?
Okul dönemindeki çocuklardaki sıklığı %5-10’dir. Türkiye genelinde 2.-4. Sınıflarda öğrenim gören 5842 öğrenciyle yapılan epidemiyolojik çalışmada DEHB oranı %12,4 olarak bulunmuştur (Ercan ve ark. 2019). Erkeklerde kızlardan 3 kat fazla görülmektedir. Aşırı hareketlilik ve dürtüsellik belirtileri okul öncesi dönemde daha fazla dikkat çeker. Dikkat eksikliği baskın görünüm daha geç yaşlarda, bazen ortaokul yıllarında fark edilir ve kızlarda daha fazladır. Toplum kökenli çalışmalarda dikkat eksikliği baskın görünüm, kliniğe başvuran olgularda bileşik görünüm daha sıktır (Ünsel Bolat ve Ercan 2022).
Çocukta Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu nasıl anlaşılır?
Kesin olarak bir çocuğun DEHB olup olmadığını tespit eden bir laboratuar incelemesi, radyolojik değerlendirme ya da nöropsikolojik test mevcut değildir. Tanı; çocuk ve ergen psikiyatrı tarafından klinik özellikler, aile ve gelişim öyküsü değerlendirilerek konulur. Aile ve çocukla yapılan görüşmede DEHB’nin temel belirtileri, bunların çocuğun ve ailenin yaşamını ne şekilde etkilediği detaylı biçimde incelenir. DEHB belirtileri; çoğu zaman okul ortamında da ders başarısını, arkadaş ve öğretmen ilişkilerini olumsuz etkilediği için, çocuk ve ailenin onayıyla okuldan da bilgi alınır. Aile ve okul tarafından doldurulan değerlendirme ölçekleri; DEHB tanısının netleştirilmesi, belirti şiddetinin değerlendirilmesi ve diğer psikiyatrik durumların tespitinde büyük önem taşır.
Bazı vakalarda WISC-IV, CAS ve Stanford Binet gibi zekâ testleri ile MOXO ve CNS-Vital Signs gibi nöropsikolojik testler tanıyı desteklemek ve ayırıcı tanıda faydalıdır. Bu testlerle DEHB’li çocuklarda sıklıkla görülen planlama, dikkat, çalışma belleği, reaksiyon hızı, yürütücü işlevler, algılama sorunları gibi durumların tespiti yapılır. Ayrıca çocuğun mevcut dikkat düzeyinin ve okul başarısının zekâ düzeyiyle uyumlu olup olmadığı değerlendirilir.
Ayırıcı tanıda benzer belirtilere neden olabilecek anemi, hipo/hipertiroidi, uyku apnesi ve diğer uyku bozuklukları, görme ve işitme yetersizlikleri gibi durumlar da değerlendirilmelidir.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu yaşla düzelir mi? Uzun dönemde gidiş nasıldır?
Çalışmalar genellikle yaşla hiperaktivite belirtilerinin gerilediğini ancak dikkat eksikliği, organize olamama ve dürtü kontrol sorunlarının devam ettiğini bildirmektedir.
Çocuklukta DEHB tanısı alan olguların ortalama %70’inde ergenlik döneminde de bu tanı devam eder. Erişkin dönemde ise tanı devamlılığı %50’dir. Bir başka çalışmada ise çocuklukta tanı alan olguların %30’unun erişkinlikte DEHB’den etkilenmeden yaşamlarını sürdürdüğünü, %60’ının erişkinlikte de devam eden belirtiler nedeniyle iş, akademik, sosyal ve duygusal alanlarda zorluk yaşadıklarını ve geri kalan %10’unda alkol-madde bağımlılığı ve antisosyal kişilik bozukluğu gibi tanıların eklenmesiyle çok kötü gidiş gösterdiği bildirilmiştir.
Çocuğun doğru zamanda doğru tedaviyi alması, zekâsının normal ya da yüksek olması, DEHB belirtilerinin hafif olması, agresyon düzeyinin düşük olması, yaşıtları ve erişkinlerle ilişkilerinin iyi olması, okul başarısının yüksek olması, ailenin sosyo-ekonomik durumunun iyi olması, ailede olumlu duygusal atmosferin bulunması (yani çocuğun daha az eleştiri ve müdahaleye maruz kaldığı, hoşgörülü ve destekleyici ortamın olması), anne-babanın ebeveynlik becerilerinin iyi olması ve anne-babaların ruhsal olarak sağlıklı olması DEHB’de olumlu gidişi belirleyen faktörlerdir (Cheung ve ark. 2015).
Ülkemizde yapılan bir çalışmada 120 DEHB’li olgu 18 ay süreyle klinikte izlendikten altı yıl sonra tekrar değerlendirmeye alınmış ve önerilen tedaviye devam edip etmedikleri sorgulanmıştır. Olgular tedavi sürelerine göre 15 aydan az, 15-45 ay arası ve 45 aydan uzun süre düzenli tedavi görenler olmak üzere üç gruba ayrılmıştır. Çalışmada etkin tedavi görenlerin akademik başarılarının ve sosyal işlevselliklerinin daha iyi olduğu bulunmuştur (Ercan ve ark. 2012).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tedavisi nasıldır?
DEHB tedavisine çocuk, aile ve okuldaki durumun bir bütün olarak değerlendirilmesi, varsa eşlik eden diğer tıbbi ve psikiyatrik tanıların tespiti ve DEHB ile ilgili kapsamlı bir psikoeğitim sonrasında başlanmalıdır. Psikoeğitim; DEHB’nin nedenlerinin, etkilerinin, tedavi seçeneklerinin ve uygun ebeveynlik tutumlarının anlatılmasını ve okulla iş birliği konularını içermelidir (NICE 2018). Psikoeğitimle DEHB’nin çocuğun ya da ailenin suçu olmadığı, genetik faktörlerin rol oynadığı, beyin gelişimiyle ilgili bir zorluk olduğu, çocuğun olumsuz davranışlarının çoğunu diğerlerini üzmek ya da sinir etmek için yapmadığı ve etkili tedavilerin olduğunun vurgulanması son derece önemlidir.
Güncel tedavi kılavuzları bireyselleştirilmiş, birden fazla tedavi yöntemini içeren (multimodal) ve multidisipliner bir tedavi yaklaşımını önermektedir. İlaçlı tedaviler DEHB’de multimodal tedavi planının temel bileşenlerinden biri olup DEHB’nin temel belirtileri olan dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve dürtüselliğin kontrolünde son derece başarılıdır. İlaç dışı yaklaşımların bu alanlarda, özellikle dikkat üzerine faydası oldukça sınırlı düzeydedir. Ancak çocukta DEHB belirtilerine anksiyete, depresyon, düşük özsaygı, agresif davranışlar, karşı gelme bozukluğu da eşlik ediyorsa, aile eğitimi (ebeveyn davranış yönetimi eğitimi) ve psikoterapinin de eklenmesi faydalı olacaktır.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunda hangi ilaçlar kullanılır?
DEHB tedavisinde kullanılan ilaçlar uyarıcı (stimülan) ve uyarıcı olmayan ilaçlar olarak ikiye ayrılır. Stimülanlar tedavi kılavuzlarında genellikle ilk seçenek olarak değerlendirilir ve çocuk, ergen ve erişkinlerde oldukça etkilidir (NICE 2018, Amerikan Pediatri Akademisi 2019). DEHB’nin temel belirtilerinin yanı sıra duygu düzenleme ve yürütücü işlevlerde de olumlu etkileri gösterilmiştir (Kılınçaslan 2023). Bu etkileri beynin ön bölgesinde (prefrontal korteks) dopamin ve nöradrenalin iletimini ve etkinliğini artırarak yürütücü işlevleri ve dikkati optimize ederek sağladıkları bildirilmiştir (Arnsten 2011). Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) ilk olarak 1955’de kısa etkili metilfenidatı, 1976’da da dekstroamfetamini çocuk ve ergenlerde DEHB tedavisinde onaylamıştır. Ülkemizde amfetamin türevleri bulunmazken, metilfenidat içeren kısa etkili tablet (Ritalin®, Medikinet IR®), ozmotik salınımlı tablet (Concerta®, Konsenidat®) ve %50 hızlı %50 gecikmiş salınımlı kapsül (Medikinet Retard®) formları kullanılabilmektedir.
Stimülanlar DEHB’de etkili ilaçlar olsalar da olguların %25-30’unda yeterli düzeyde belirti kontrolünü sağlayamaz ya da yan etkiler nedeniyle kullanılamaz (Cutler ve ark. 2022). Ayrıca stimülanların olumsuz etkileyebileceği bazı eş durumlarda (anksiyete, uyku, yeme bozuklukları gibi) ya da 24 saat belirti kontrolü gerektiğinde uyarıcı olmayan ilaçlar tercih edilebilir. Uyarıcı olmayan ilaçlardan atomoksetin 2002’de, uzun salınımlı guanfasin 2009’da, uzun salınımlı klonidin 2010’da ve uzun salınımlı viloksetin 2021’de FDA tarafından DEHB tedavisinde onaylanmıştır (Cortese ve ark. 2021). Türkiye’de bunlardan atomoksetin (sıvı ve kapsül formlarında, Attex®, Atominex®, Fixatom®, Setinol®, Strattera®) ve uzun salınımlı guanfasin (Arislow® ER tablet) bulunmaktadır.
Bu ilaçların DEHB belirtilerini azaltmada etkinliğini gösteren yüzlerce çift kör plasebo kontrollü çalışma yapılmıştır. Plasebo, kimyasal olarak ilaç etkisi göstermeyen ancak kişiye ilaç görünümünde ve ilaç gibi sunulan maddelerdir. Bu çalışmalara katılan çocuklar, aileleri ve yanıtı değerlendiren uzman kimin aktif ilaç, kimin plasebo aldığını bilmez. Bu şekilde ilaçla ortaya çıkan etkinin, kişilerin tedaviye inancı ve ilaç kullanıldığı için bir şeylerin düzeleceğini düşünmesiyle ilişkili olmaması sağlanır. Özellikle uyarıcı ilaçlarla olumlu yanıt %65-75’ler düzeyinde iken plaseboyla bu oran %4-30 arasında bulunmuştur.
Çalışmalarda ebeveyn ve öğretmenler, tedavi alan grupta daha belirgin olarak dikkat süresinin uzadığını, dikkat dağınıklığının, hareketliliğin ve dürtüsel davranışların azaldığını bildirmişlerdir. Ayrıca çocuk ve ergenlerde nöropsikolojik test performanslarında (özellikle planlama, dikkat, bilişsel kontrol ve çalışma belleği alanlarında) tedaviyle artış gösterilmiş ve ebeveynler tedaviyle yaşam kalitelerinin yükseldiğini bildirmişlerdir.
Metilfenidat içeren ilaçların DEHB belirtileri üzerine etkisi hızlıdır ve genellikle birkaç gün içinde fark edilir. İlaca başlarken hafif mide bulantısı ve baş ağrısı gibi yan etkiler de görülebilir ve bunlar çoğunlukla zamanla ortadan kalkar. Bazı çocuklarda tedavi sürecinde görülen iştahsızlık ve uykusuzluk gibi yan etkiler ilacın dozu, alındığı form (kısa-uzun etkili), kullanıldığı saat vb. düzenlenerek genellikle ortadan kaldırılabilir. İştahsızlığın kilo kaybına neden olduğu az sayıda çocukta, ilaç dozunun azaltılması veya ilacın değiştirilmesi, akşam saatlerine öğün eklenmesi, balık yağı ve vitamin takviyeleriyle iştahın desteklenmesi faydalı olabilir. Okul öncesi dönemdeki çocuklarda (3-5 yaş) ilaçlı tedavilerle yan etkiler daha fazla görüldüğünden öncelikle ilaç dışı tedavi seçenekleri düşünülmelidir.
Atomoksetin uyarıcı olmayan bir mekanizmaya sahiptir ve DEHB tedavisinde tercih edilebilecek ilaçlardan biri olarak tedavi kılavuzlarında yerini almıştır. Etkisi stimülanlara göre daha uzun sürede (4-6 hafta) ortaya çıkar. Çalışmalardaki etkinliği stimülanlara göre daha düşük olmasına rağmen, bunlara yanıt vermeyen hastaların bir kısmında daha etkili olabilmektedir. Ayrıca, aktif olarak madde kullanan, kaygı bozukluğu ve tik bozukluğu olan kişilerde atomoksetin öncelikle tercih edilebilir. Atomoksetin günde bir ya da iki kerede alınabilir. Yan etkileri genel olarak uyarıcı ilaçlara benzemekle beraber iştah ve uyku üzerindeki etkileri daha az olabilmektedir.
Uzun etkili guanfasin de özellikle aşırı hareketlilik ve dürtüsellik belirtilerinde tercih edilir ve 6-17 yaş arasındaki çocuk ve ergenlerde tek başına ya da stimülanlarla birlikte kullanılmak üzere FDA tarafından onaylanmıştır. Uzun etkili guanfasin ayrıca karşı gelme bozukluğu ve davranım bozukluğunun yanı sıra, tik ve uyku bozukluğunun eşlik ettiği olgularda faydalı olabilir. En sık yan etkiler uykululuk, yorgunluk, bulantı ve karın ağrısıdır. Doza bağımlı kan basıncında düşmeye neden olabileceğinden hipotansiyon, bradikardi ve senkop riski olan çocuklarda dikkatli olmak, düşük dozda başlamak, yavaş yavaş artırmak, tansiyon ve nabız sayısını takip etmek; hastaları susuz ve aşırı sıcakta kalmama, doz atlamama ve ani ilaç kesmeme konusunda uyarmak önem taşımaktadır (Kılınçaslan 2023).
DEHB’de ilaç dışı tedavi yaklaşımları nelerdir?
DEHB’de ilaç dışı tedavi seçenekleriyle ilgili araştırmalar son yirmi yılda ciddi artış göstermiştir. Örneğin 1999-2021 yılları arasında, DEHB tedavisiyle ilgili başlatılan bilimsel çalışmaların kaydedildiği clinicaltrials.gov’daki çalışmaların %20’si ilaçlı, %80’i ise ilaç dışı müdahaleleri kapsamaktadır (Nazarova ve ark. 2022). Bunlar arasında davranışçı tedaviler, uyku ve fiziksel etkinliğe yönelik müdahaleler, meditasyon, hipnoterapi, bilişsel davranışçı terapi, çeşitli araçlar ve diğer alternatif ve tamamlayıcı yöntemler yer almaktadır (Kılınçaslan 2023). Yakın zamanda FDA ilk olarak bir tıbbi cihazı (Monarch eTNS System®) ve bir bilgisayar oyununu (EndeavorRx®) çocuklarda DEHB tedavisinde kullanılmak üzere onaylamıştır (FDA 2019, 2020). Genel olarak ilaç dışı müdahalelerle ilgili kontrollü çalışmalar DEHB’nin temel belirtilerindeki etkinliğinin ilaç tedavilerine kıyasla daha düşük olduğunu göstermektedir. Bu nedenle bu müdahaleleri temel tedavi yöntemi olmaktan ziyade, ilaç tedavilerine yanıtı artıran yardımcı tedaviler olarak görmek daha uygundur (Tourjman ve ark. 2022).
- Davranış Tedavileri:
Davranış tedavileri ebeveyn eğitimini ve okul temelli yaklaşımları içerir. Çalışmalar; tek başına ebeveyn eğitimine dayanan davranış tedavilerinin uygun doz metilfenidat tedavisine göre DEHB’nin temel belirtilerinde daha az etkili olduğunu göstermekle birlikte, bunların ilaçla birlikte uygulanması tek başına ilaca göre daha iyi sonuç vermekte ve kullanılan ilaç dozunu düşürmektedir. (Catalá-López ve ark. 2017). Davranışçı ebeveyn eğitimlerinin DEHB’li çocuklarda sık görülen ve çoğunlukla tedaviye başvuru nedeni olan agresif ve karşı gelme davranışlarını azalttığı, ebeveynlerin stres düzeyinde ve kendilerine olan güvenlerinde olumlu etkilerinin olduğu pek çok çalışmayla ortaya konulmuştur (Shrestha ve ark. 2020).
Ebeveyn eğitimine dayanan davranış müdahaleleriyle çocukla ebeveyn arasında daha olumlu ilişkiler geliştirilmesi, olumsuz davranışlarla başa çıkma ve değiştirme ve etkili anne-babalık hedeflenir. Bunlardan Triple P Programı ülkemizde uygulanmak üzere uyarlanmış ve çocuk ve ergenlerde etkinliği gösterilmiştir (Arkan ve ark. 2020). Okul temelli yaklaşımda ise sınıf içinde uygun oturma düzenini sağlama, ödül ve davranışın sonuçları üzerinden çocuğun davranışlarını düzenleme ve günlük rapor kartları gibi yöntemler kullanılır. Eğer çocuk okul öncesi dönemdeyse, DEHB belirtileri hafifse ve okulda belirgin bir zorluk oluşturmuyorsa ya da aile ilaçlı tedaviye karşı çıkıyorsa davranış tedavileri tek başına da uygulanabilir (NICE 2018, Amerikan Pediatri Akademisi 2019).
Okul Temelli Müdahaleler özellikle okul öncesi ve ilkokul dönemindeki çocuklarda faydalı olmakta, dikkat ve davranış kontrolünün yanı sıra akademik ve sosyal yeterliliği de desteklemektedir (Power ve ark. 2009). Öğretmenin DEHB’li çocukla güçlü bir iletişim kurması, çocuğun olumlu davranışına dikkat çekmesi, etkin komutlar vermesi; sınıf kurallarının görülebilir bir yerde olması, tepki bedeli, ödül sistemi, günlük rapor kartları gibi uygulamalar ile aileyle ortak çalışma dikkat ve davranışa yönelik yöntemlerdir. Performans takibi, hedef koyma, akranın akademik desteği, bilgisayarlı destek ve test/sınavlarla ilgili müdahaleler (sessiz ortamda uygulama, küçük parçalara bölme, formatı değiştirme, daha uzun süre verme vb.) akademik; sosyal beceri eğitimleri, akran desteği, oyun alanı ve yemekhane müdahaleleri sosyal yeterliliği geliştirmede faydalıdır. Öğretmenlerin uyguladığı sonuç temelli ve kendini düzenleme müdahaleleri çocuğun ders dışı ve bozucu davranışlarını azaltırken, genel olarak tüm sınıfın davranışsal ve akademik seviyesini artırmaktadır (Gaastra ve ark. 2016). Sınıf içi müdahalelerin DEHB belirtilerinde ve akademik başarıda artışa neden olduğu ancak etkinliğinin müdahale süresince devam ettiği ve öğretmen motivasyonunun çok önemli bir etken olduğu bildirilmektedir (Shresta 2020).
Bilişsel Davranışçı Terapi:
Yakın zamanlı çalışmalar bilişsel-davranışçı terapinin (BDT) erişkinlerde olduğu gibi ergenlerde de etkili olduğunu göstermiştir. İngiltere’de BDT ilaçtan fayda gören ancak ilaca rağmen akranlarla sosyal beceriler, problem çözme, kendini kontrol, aktif dinleme becerileri ve duyguyla baş etme/ifade etme alanlarının herhangi birinde belirgin yetersizlik sergileyen DEHB’li gençler için önerilmektedir (NICE 2018). Ergenlerde stimülan ve BDT kombinasyonunun tek başına ilaç tedavisine göre daha etkili olduğunu gösterilmiştir.
Bilişsel Alıştırmalar:
Bilişsel alıştırmaların (Cognitive trainning) DEHB’de etkinliğiyle ilgili çok sayıda araştırma yapılmıştır. Genellikle çalışma belleği veya inhibisyon kontrolünü artırmayı hedefleyen bu alıştırmalar bilgisayar destekli (ör: CogMed çalışma belleği alıştırması, Braingame Brian, Pay Attention! vb) ya da belli bir kılavuza göre kolaydan zora, tekrarlı biçimde (16-25 seans civarı) çocuğa uygulatılmaktadır (Kılınçaslan 2023). Bu tür alıştırmaların sözel ve görsel çalışma belleğini artırdığı ve bazı çalışmalarda kör olmayan (müdahalenin kime yapıldığını bilen ör: ebeveyn) değerlendiricilerin bildirdiği dikkatsizlik ve toplam DEHB belirtilerinde azalma sağladığı görülmüştür (Evans ve ark. 2018). Ancak değerlendiriciler kör olduğunda (müdahalenin kime yapıldığını bilmediğinde ör: öğretmen) belirtilerde anlamlı bir değişiklik olmaması etkinliği şüpheli hale getirmektedir. Ayrıca bu tür müdahaleler akademik başarıda artış sağlamamaktadır (Cortese ve ark. 2015, Evans ve ark. 2018).
Nörofeedback: 1970’lerden EEG-nörofeedback’in DEHB’li çocuklarda kullanımıyla ilgili çok sayıda araştırma yapılsa da etkinliği halen daha tartışmalıdır. Özellikle çalışmanın körlük düzeyi arttıkça etkinliğe yönelik kanıtlar azalmaktadır. Randomize kontrollü çalışmaların en son meta-analizi ebeveynlerin bildirdiği DEHB belirtilerinde ve öğretmenin bildirdiği dikkatsizlikte küçük ve orta düzeyde bir etkinlik bildirirken, etkinliğin ilaç tedavisinden daha düşük olduğu gösterilmiştir (Riesco-Matías ve ark. 2021). Yakın zamanlı yöntemsel olarak oldukça güçlü (rasgele, uygun kontrol müdahalesi içeren; çocuk, ebeveyn ve öğretmenin sonuçları kör olarak değerlendirdiği) bir çalışmanın 13. ve 25. ay sonuçlarına göre hem nörofeedback grubu hem de kontrol grubu önemli ölçüde gelişme gösterse de iki grup arasında anlamlı bir fark görülmemiştir (Nerofeedback Colloborative Group 2023).
Tamamlayıcı ve Alternatif Yöntemler:
Diyet tedavileri, tekli ya da çoklu besin takviyeleri (çoklu doymamış yağ asitleri, vitaminler, mineraller, bitkisel tedaviler, homeopati vb.), beyin-beden müdahaleleri (Yoga, Tai chi, mindfulness), hipnoterapi, akupunktur, şiropratik ve osteopatik manipülasyon, fiziksel egzersiz, uyku vb) ve çeşitli araçların kullanımı (beyin ve sinir stimülasyonları) bu başlık altında değerlendirilebilir. Russel ve Arnold (2023) bu konudaki en son bilimsel verileri gözden geçirdikleri makalelerinde yapay gıda boyalarını içeren yiyeceklerin tüketiminin azaltılmasını, omega-3 yağ asidi alımının artırılmasını (yiyecek ya da takviyelerle) ve fiziksel egzersizi kanıta dayalı uygulamalar olarak bildirmiştir. Yakın zamanda İngiltere Besin Standartları Ajansı (2019) aşırı hareketlilik ve dikkatsizliği artırdığı gerekçesiyle 6 yapay boyayı içeren çeşitli gıdalara (meşrubatlar, şekerler, kekler, dondurma vb.) uyarı işaretleri konulmasını zorunlu tutmuştur. Fiziksel egzersiz de ilaçlar gibi prefrontal korteks, hipokampüs ve striatumda dopamin ve norepinefrin miktarını artırır. Egzersizle ilgili kontrollü çalışmalar haftada en az 2 kere, orta ve kuvvetli fiziksel aktivitenin çocuk ve ergenlerde DEHB belirtilerinde küçük ama anlamlı bir azalma sağladığını göstermiştir (Seiffer ve ark. 2022). Fiziksel egzersizin anksiyete, depresyon, zor yaşam olaylarına dayanıklılık ve fiziksel büyümeye olumlu etkileri de göz önüne alındığında DEHB’li her olguya tavsiye edilmesi yerinde bir uygulama olacaktır.
Çoklu vitamin ve mineral takviyeleri, standart tedaviye ek olarak, özellikle de stimülanlarla iştah ve boy uzama sorununa karşın belli dönemler kullanılabilir. Ayrıca beyin-beden müdahalelerinden fiziksel egzersizin yanı sıra meditasyon, yoga, mindfulness ve uyku hijyeni de makul destekleyici tedaviler olarak değerlendirilebilir (Russel ve Arnold 2023).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunda tedavi süresi ne kadardır?
DEHB’de kullanılan ilaçlar genel olarak ilacın kullanıldığı dönemde etkilerini gösterirler. Bununla birlikte günümüzde DEHB belirtilerini tamamen ortadan kaldıran başka bir tedavi de mevcut değildir. Bu yüzden olguların uzun süreli takibi, özellikle çocuk büyüdükçe ortaya çıkan yeni durumların (ilkokuldan ortaokula geçme, lise ve üniversite sınavlarına hazırlık gibi dönemlerde akademik yükün ve organizasyon becerilerine ihtiyacın artması, arkadaş ilişkilerinin karmaşıklaşması, yaşla sorumlulukların artması, ebeveyn kontrolünün azalması vb) değerlendirilmesi ve buna göre tedavinin gözden geçirilmesi çok önemlidir. Yaşla beraber DEHB belirtilerinin bir kısmında azalma beklendiği için belli dönemlerde uzman kontrolünde ilaç azaltılarak ve kesilerek DEHB’li olgunun takip edilmesi uygun bir yaklaşımdır.
Genel olarak çocuk ya da ergen son bir yıldır DEHB belirtilerini göstermiyorsa çocuk ve aileyle ilacın etkisi değerlendirilir. Eğer çocuk büyüdüğü halde doz artışı gerekmiyorsa, özellikle metilfenidat için ilaç dozu atlandığında belirtilerde herhangi bir artış olmuyorsa, ilaca ara verilen dönemlerde dikkat ve organizasyon için yeni yöntemler uygulanabiliyorsa DEHB’nin gerilediği (remisyon) düşünülebilir. Tatil dönemleri gibi düşük stres zamanları ilaçsız değerlendirme için daha uygundur. Ancak bu zamanlarda da düzenli kitap okuma, matematik problemi çözme gibi aktivitelerde de çocuğun performansı değerlendirilmelidir.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tedavi edilmezse ne olur?
Tedavi edilmeyen olgularda okul başarısı genellikle çocuğun zekâ seviyesinin gerisinde kalır. Okulda disiplin ve davranış sorunları, arkadaş ortamından dışlanma, kendine güvensizlik ve özgüvende azalma gözlenebilir. Tedavi ve takibi yapılmayan çocuklar aile içinde daha fazla çatışma yaşar ve daha fazla eleştirilirler. Düşük okul başarısı ve davranış sorunları nedeniyle bazı olgularda erken okuldan ayrılma görülebilir. Özellikle ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde, çabuk sıkılma, insan ilişkilerindeki güçlükler ve dürtüsel kararlar nedeniyle iş başarının düşmesi ve sık iş değiştirmeler gözlenebilir. Çalışmalar tedavisiz hastalarda kazalara bağlı yaralanmaların; sigara, alkol ve madde kullanımının; depresyon, anksiyete ve diğer ruhsal sorunların; suça yönelik davranışların ve erken yaşta gebeliklerin daha sık gözlendiğini bildirmektedir.
DEHB tedavisinde kullanılan ilaçlar bağımlılık oluşturur mu?
Bilimsel çalışmalarda DEHB ilaçları ile bağımlılık riskinde bir artış gösterilmemiştir. Tam tersine tedavi edilmeyen DEHB’li olgular tedavi edilen DEHB’li olgulara göre 3-4 kat daha fazla madde bağımlılığı riski taşımaktadır.
DEHB’de sık görülen gelişimsel ve psikiyatrik durumlar nelerdir?
DEHB’li çocukların yaklaşık %80’inde eşlik eden gelişimsel ve psikiyatrik durumlar vardır. Bu çocuklarda konuşma ve dil bozuklukları, öğrenme bozuklukları, otizm spektrum bozuklukları, tikler, karşıt gelme ve davranım bozukluğu, kaygı ve uyku bozuklukları sıktır. Ergenlik döneminde depresyon ve internet-oyun bağımlılığı belirgin düzeyde artış gösterir. Ayrıca bazı olgularda suça yönelik davranışlar, madde kullanımı ve erken yaşta cinsel davranışlar görülebilir.
KAYNAKÇA:
